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10/99 MaSui 北京协和医院 急诊科 马 遂 2002 急性胸痛 协和急诊20% 皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性肥胖、胸腹部血栓性静脉炎 乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶增生、乳癌 骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨疾病、 神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤 心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏 纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤 心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉窦血管瘤破裂 胸膜及肺：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、肺间质病 胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞 甲状腺炎 癔病 胸痛临床中AMI占20% 胸痛分类 病人数量 %AMI 所有胸痛 1420 20 胸痛30’+EKG改变 312 49 胸痛30’, 或EKG改变 551 16 胸痛30’, 无EKG改变 557 6 胸痛中AMI 重要性突出 后果严重 可能猝死 死亡病例中 50-60%于发病1小时内 70-80%于发病24小时内 CHF 心律紊乱 心性死亡的基础 发达国家死因排名第一 中国城市排第三（肿瘤、脑血管病、心） 中国农村排第四（肺、脑血管、瘤、心） 北京排名第二（脑血管、心血管、瘤） （中国卫生统计资料2001） 急性冠脉综合症ACUTE CORONARY SYNDROMES 由心肌缺血导致的各种临床疾病 包括不稳定心绞痛、AMI及非-Q AMI 临床认为此类疾病病原学和预后相似 冠脉综合症病原学 心肌细胞缺血后的死亡过程 缺血30’以上开始坏死 3小时内 80% 细胞死亡 6小时几乎100% 细胞死亡 进一步降低AMI死亡率是急诊的任务 需早期鉴别和早期强有力干预 抢时间窗，降低后期并发症 快速筛选出急性冠脉综合症并施以快速有效的治疗是急诊医学责无旁贷的任务—胸痛单元 早期诊断 EKG：重要，但 EKG有改变不一定AMI EKG没改变可能是AMI EKG要有一定范围才有表现 临床：胸痛、呼吸困难，非特异 心肌坏死标志物 为什么重视标记物? 特异性比临床表现和EKG强 可检出更小梗死灶 标记物种类、试剂敏感性以至诊断标准在进步 心肌坏死标记物临床重要性 大量研究已证实：不稳定心绞痛合并标记物阳性者的预后较标记物检测阴性者差 不稳定心绞痛+标记物阳性的≈AMI 标志物阳性者的平均相对风险是阴性者6倍 Tn水平(2 ng/mL)与风险直接相关 就医时Tn阳性的AMI比阴性病人预后差 心肌蛋白和坏死标志物 心肌坏死标志物种类 以前：CK MB、LDH、AST、α-HBDH 新有： 肌红蛋白 Myoglobin 肌钙蛋白 Troponin （Tn） Troponin I Troponin T 心肌酶谱 肌酸激酶 CREATINE KINASE (CK)总量 CK MB CK 其它同功酶 BB、MM LACTATE DEHYDROGENASE (LDH) LDH 1-5，LDH 1 谷草转氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE） α-HBDH 羟丁酸脱氢酶 CK 主要在横纹肌细胞中，其次脑细胞，但不透过血脑屏障 每克骨骼肌内CK含量远高于心肌 心肌中浓度比血浆中还是高2000倍 正常人 女：10-70 U/L；男25-90 U/L CK MB 所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20% 新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高 半衰期3小时 正常人 5% 不同试剂盒做的结果可能差异大 心肌酶特征比较 肌红蛋白 MYOGLOBIN 分子量小，易于早期检出和快速清除 1 – 2小时内开始升高 4 – 8小时高峰 20 – 36小时回复正常水平 非心肌特有骨骼肌、心肌中都有 肌钙蛋白 TROPONIN Tn T 较老 非心肌特有 6%溶解在细胞质，因此较Tn I 早检出 第二代试剂盒比TnI可测出更轻微损伤 只有一家生产试剂盒 Tn I 新 特异性好 只2%存在于细胞质,检出比TnT晚 尚未标准化，一个试剂盒一个结果 更多用 Tn 与肾衰 50%肾衰病人有 Tn T 升高 有时也见 Tn I 在肾