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心血管急症 甘肃省紧急医疗救援中心 李自力 心血管急症——危及生命的疾病、症状或体征 致命性胸痛 急性冠脉综合症 主动脉夹层 急性心功能衰竭 致命性心律失常 致命性胸痛 急性冠脉综合征 主动脉夹层 …… 鉴别诊断！！ 胸痛的鉴别诊断 流行病学 缺血性心脏病一直是首要的死亡原因。根据1999年WHO公布的死亡原因资料，中国与美国心血管病死亡率分别占31.7%、 44.3%。 美国每年导致约一百万人死亡，多数为猝死。 心血管急症是导致猝死的最主要原因。 ＡＣＳ的概念 　　　传统上我们把冠心病分为独立的几个部分：稳定型心绞痛、不稳定心绞痛（UA）、NSTEMI、STEMI。随着对冠心病研究的不断深入，发现： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI） 具有共同的病理基础：粥样斑块形成、不稳定斑块、斑块破裂、并血栓形成。 共同的病理生理基础 心肌氧供/氧需失衡：劳累、运动… 粥样硬化斑块、内皮损伤、粥样硬化斑块破裂、脱落 血小板聚集和血栓形成 血栓造成血管不完全或完全闭塞，心肌缺血，最终严重的导致心肌梗死。 冠状动脉造影证实冠脉病变 提出了：急性冠脉缺血综合征（ACS）的概念； ACS是指一系列心肌缺血导致心肌损伤及坏死，包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI） 心绞痛分级： 一级：一般的体力活动（如走路或爬楼）不引发心绞痛； 二级：正常活动轻度受限，心绞痛在行走，爬楼或情绪紧张时发作； 三级：正常体力活动严重受限，心绞痛发生在平路行走数百米，或上一层楼时； 四级：不能承受任何体力活动，心绞痛症状可能在休息时出现。 不稳定型心绞痛也被称为逐渐加重心绞痛，梗死前心绞痛，中间综合征和闭塞前综合征。 不稳定型心绞痛应被认为是AMI的预兆，应积极治疗。 AMI（急性心肌梗死）被定义为心肌坏死。AMI的诊断需具备以下三条WHO标准中的两条： 1、胸部不适超过20分钟，有持续缺血病史； 2、ECG特征改变； 3、心肌酶试验阳性。 急性心肌梗塞 1、胸痛或胸部不适 急性胸痛中有9-15%的病人被确诊为AMI，18-60%的病人是不稳定心绞痛，对不稳定心绞痛病人随访30天，有20%的病人发生AMI或猝死。 胸痛或胸部不适的特点应包括：症状性质、部位、放散症状、时间、发作频率、疼痛类型、疼痛变化及缓解方式。 同时应注意病人的身体语言，其叙诉不适时，握拳和按压胸部（Levine 征）大多与心肌局部缺血有关。 心绞痛是一种不易定性和定位的内脏不适感觉，包括憋闷、扼窒感或紧缩感觉。如感觉为疼痛，其特点通常为麻木或疼痛。也会伴随相关症状，如呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑。 2、体检 除非病人有明显的心功能衰竭，通常体检对判定心肌局部缺血表现作用不大。神志变化，周围灌注状况，出汗，肺部罗音，颈静脉怒张，第三心音（S3）和第四心音（S4）心音常可为AMI心功能不全提供证据。 3、实验室检验 心电图： 心电图（ECG）是心肌局部缺血症状诊断的最主要检查方法； 心电图（ECG）诊断心肌缺血的准确性很高； 心电图（ECG）是判定溶栓治疗，血管成形术或药物干预治疗的一项重要标准。 12导联心电图检查主要目的： 1）诊断怀疑非典型表现的心肌缺血； 2）诊断非缺血性心脏病，但潜在生命威胁的 胸痛，如肺梗塞； 3）分析病情的危险性，如老年病人、新发生的ST段压低或抬高的病人，需要住进（CCU）监护。 4）确定早期干预治疗的标准，如在邻近的导联，ST段抬高1mm或更高的病人可接受溶栓治疗。 1）ST段抬高和异常Q波： ST段抬高是急性心肌损害的表现。 在有ST段抬高和Q波的CCU病人中，82-94%是AMI。 ST段抬高也发生在某些有ECG异常，但无缺血的病人中，如左室肥大、心包炎或早期复极。 出现Q波表示心肌坏死。 2）心电图对应的改变 在与AMI病人ST段抬高导联相对应的导联ST段水平性或下斜性压低。 导致发生的对应改变的原因包括由于损伤组织的心电向量影响到未受损的心肌而出现的电生理现象，是共存的末梢缺血和梗死扩展的表现。 3）梗塞位置 识别AMI发生的位置对估计心肌受损情况，决定与发病率和死亡率的关系有重要的意义。 前壁MI V1-V4 侧壁MI I，aVL，V5-V6 下壁MI II，III，