温补脾肾兼以调肝治疗肾病之探析.doc

温补脾肾兼以调肝治疗肾病之探析关键词 温补脾肾法 调肝法 肾病? 常见之肾病包括慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全等,其临床症状为浮肿、腰酸、乏力等,实验室检查可见蛋白尿、血尿,甚至血肌酐升高。一般认为,其病机大多为脾肾两亏,气阴亏虚,并与瘀血、湿浊等相关,故治疗上多以益气养阴、补益脾肾,兼以活血祛湿泻浊为常法[1-2]。笔者临证中运用上法,时有效时无效。在反复实践中,始悟肾病的治疗,若用常法乏效时,应采用温补脾肾,兼以调肝之法。现略陈管见,介绍如下。 1 重视温补脾肾 阳气在人体中具有非常重要的作用,如《素问#8226;生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。肾阳为元阳,乃人体一身阳气之本。脾阳有赖于肾阳的化生。故历代医家素来重视保护阳气,尤重温补脾肾之阳。然人体阳气极易亏虚,诸多因素皆可伤及阳气,如随着年龄的增长,阳气渐衰;寒凉饮食损伤阳气;劳累过度,睡眠不足,阳气耗散过多而收藏不及;滥用抗生素、激素及免疫抑制剂也容易损伤肾阳。临床上,肾病与脾肾阳虚密切相关,肾阳不足则无以藏精及主水,脾阳不足则水液不运,且可损及肾阳,脾肾阳虚则可出现精微不固或水液代谢失常,表现为蛋白尿、血尿、浮肿等。 笔者临证发现,部分肾炎病人早期除了蛋白尿、血尿外,常无证可循,无证可辨。但病情进展至慢性肾功能衰竭时,患者常出现面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸软等明显的阳虚之证。故治疗慢性肾炎早期,当在辨证基础上,就应该重视温补脾肾阳气;而出现肾功能衰竭者常阳气大损,阳损及阴,阴阳两亏而诸证蜂起,病至危笃,治疗上当用大剂温药温补脾肾,补益元阳,以图固本驱邪,力挽重疴。可用附子理中汤、四逆汤等加减:党参、白术、干姜、制附片各9g,蝉蜕、砂仁(后下)各10g,黄芪、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。肾病综合征水肿者,多为阴水壅盛,当使用扶阳之品。刘渡舟云:“总由火气衰微,肾中之气不化,故水道不能,溢而为肿”。水液代谢,其本在肾,其制在脾,故多用温补脾肾之真武汤、四逆汤加减以治之。但若遇重症,尤其难治性肾病综合征水肿,使用此法疗效欠佳。笔者参照李可老中医的治疗经验[3],重用制附子、干姜等以重温脾肾、利水消肿,可明显提高疗效。肾病综合征高度浮肿者,阴水凝聚,不用重剂温阳之品,怎能破阴回阳,使阴霾消散? 2 重视调肝 笔者在临床上体会到,调肝在治疗慢性肾病中具有重要作用。肝主疏泄,为气机升降之枢。肝之疏泄如常,气血运行通畅,三焦水道通利,则水液无从聚集。肝失疏泄,三焦水道不利,水液不循常道,则泛溢肌肤而为浮肿。故肾病的治疗中,采用调肝之法以助阳运,使气血调畅,水道通利,浮肿自消。此外,肝之疏泄亦有助于肾之藏精。肝失疏泄,使肾失闭藏,故精不内守而外溢,可出现蛋白尿、血尿。故温补脾肾时亦当调肝,拨转枢机,使精微藏泄适度,而利于蛋白尿、血尿的消除。调肝之法包括疏肝、柔肝、平肝、清肝等法,药物常选用柴胡、白芍、枳壳、乌梅、石决明、磁石、栀子等加入复方中。 3 病案举例 3.1 慢性肾炎案:某女,39岁。2008年5月16日初诊。患者2月前因尿频、尿急,查尿蛋白?,红细胞?,白细胞?,经抗生素治疗后,尿中白细胞转阴,洁尿培养阴性,但尿蛋白及红细胞同前。平素颜面反复痤疮,月经量少,色黯,易腹泻,双下肢水肿。舌质黯、舌体偏胖、苔薄,脉细。西医诊断:慢性肾炎;中医诊断:尿浊(脾肾阳虚,兼以肝郁)。治拟温补脾肾、兼以调肝,以四逆汤合四逆散加减:柴胡、枳实、生白芍、砂仁(后下)各10g,制附片(先煎)20g,干姜、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、白茅根各30g,三七粉(冲服)3g,蝉蜕15g。口服氯沙坦钾50mg/d,福辛普利钠10mg/d。上方加减治疗1月后血尿消失,2个半月时尿蛋白消失,患者精神明显好转,痤疮明显减少,月经量增多,颜色转红,腹泻未作。以后间断服药共半年,再以附子理中丸、金匮肾气丸交替使用而收功。 3.2 硬皮病肾损害、慢性肾功能衰竭案:某女,48岁。2007年8月15日初诊。患者确诊硬皮病5年,加重3月。近半年血肌酐由101μmol/L升至680μmol/L。B超示双肾明显缩小。激素治疗已5年,现用醋酸泼尼松龙10mg/d。症见乏力,怕冷,四肢雷诺征,双手拇指及左手食指尖干性坏疽,满月脸,口唇无法张大,双下肢中度凹陷性浮肿。舌质淡、无苔,脉沉微。西医诊断:硬皮病肾损害,慢性肾功能衰竭急性加重。中医诊断:皮痹,溺毒(脾肾阳衰,脉络痹阻)。患者拒绝血透,要求保守治疗。即以西药降压对症治疗,仍服醋酸泼尼松龙10mg/d。处方:制附片(先煎1小时)45g,磁石(先煎)、生龙骨、生牡蛎、干姜、党参各30g,黄芪60g,桂枝、五灵脂各15g,黄连6g,砂仁(后下)、百合、乌梅、全蝎各10g,阿胶