病历书写中存在问题及其对策.docVIP

病历书写中存在问题及其对策摘 要 医院内涵建设的核心是提高医疗质量，而医疗质量的好坏是靠环节质量的控制来保证的。病历质量的控制是环节质量中的重要组成部分。病历中的每个部分都是非常重要的。科学、准确、及时、真实、规范地书写病历，才能提高医疗质量，防范医疗纠纷，保证医疗安全。院领导、科主任的重视程度将直接影响各科室的病历质量。遵守病历书写规范，把好病历书写质量关，是每位医务人员的职责。 关键词 病历书写 问题 对策 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，其具有原始性、真实性，有很强的法律效应。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，现将我院住院病历书写中存在的问题、原因及采取相应的整改对策阐述如下，与同仁共同探讨。 病历书写中存在的问题 （1）病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、医院感染、出院情况、过敏药物等。②诊断不填写疾病全称。如“上呼吸道感染”写成“上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生纠纷。再如过敏药物一栏随意填成“无”，而在护理记录中有青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。 （2）住院日志：①陈述者签名与陈述者不相符合，且签名无具体时间；有的甚至病人已出院，病历归档时陈述者仍未签名。②询问病史不够详细，而记录不全面，如现病史、既往史等。③实习进修医生书写的住院日志，无人审阅，无人签名。 （3）日常病程记录：①出现错别字、漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，如“左、右”、“有、无”；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始资料失真。③记录不及时，内容简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。④记录不规范，文字随意缩减，如“神清”、“继观”等。⑤诊断依据不足，诊疗计划不具体，鉴别诊断简单。开出的检查单、治疗单等没有及时记录，对已做的检查结果，尤其是阳性结果，记录中未进行分析及提出见解。⑥上级医师查房记录签名不及时，或越权代替他人签名。⑦对于患者拒绝做的检查及治疗，未做到在病历中记录，并让患者签字为证，且取消该医嘱时也没有在病程记录中说明原因。 （4）特检报告单、化验单、病检单等未及时归入病历中甚至丢失，或被病人自己拿走，使病历失去了完整性、准确性。 （5）手术同意书填写不完整。如家属姓名、关系、工作单位等；在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。 （6）病历记载上缺乏严谨的时间观念，这实际上隐藏了证据缺陷。如上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期；临时医嘱取消时，也只有签名而无时间或时间未具体到分钟。 原因分析 ①个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。②有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。③有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。④有的医师对实习进修医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。⑤病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。⑥医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。 对 策 ①组织医务人员认真学习各种有关法律、法规、条例，学习《医疗机构病历书写规范》。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，强化病历质量意识[1]。②要求医护人员严格按照《医疗机构病历书写规范》书写病历。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整，字迹清楚，严禁涂改、刮擦等[2]。③重视病历中病人知情权的体现，各种谈话记录及同意书需认真详细记录，严格签字手续。对于患者同意或者拒绝做的检查及治疗，要告知其后果，并在病历中签字为证。④建立科室病历质量管理小组，由科主任、护士长、2～3名责任心强的高年资医师及护师组成，制定科室病历质量管理措施及奖惩制度。每份病历在出科室前，由护士长、主管医师、主治医师、科主任逐级检查层层把关，发现问题及不足及时修改，争取在病历到达病历室之前都成为合格病历。⑤病历质