硬膜外麻醉在腹腔镜手术中应用及特点.docVIP

硬膜外麻醉在腹腔镜手术中应用及特点目前腹腔镜手术多需要二氧化碳气腹或改变手术体位使术野充分显露，然而特殊体位及二氧化碳气腹等因素带来的生理影响给一些特殊病人的麻醉管理增加了困难。 患者术前ASA I～Ⅱ级，年龄25～43岁，胆道手术6例，妇科手术18例。胆道手术硬膜外麻醉穿刺T8～9和T1～2，向头置管4cm，注药以T8～9为主利布合剂18ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因按1:1比例），T1～2注入1%利多卡因8ml（2%利多卡因+0．9%生理盐水按1:1比例），阻滞平面T4～L?1。妇科手术穿刺点T9～10和T2～3，向头置管4cm，注药以T2～3为主利布合剂18ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因按1:1比例），T9～10注入1%利多卡因8ml（2%利多卡因+0．9%生理盐水按1:1比例），阻滞平面T4～S2。手术前注入芬太尼0．05mg，氟哌利多2．5mg，咪达唑仑4mg，病人嗜睡注入CO2行人工气腹，当气体压力达6～8mmHg时，胆道手术2例，妇科手术2例，病人顿感浑身不适，肩部、颈、胸口、大腿根部酸胀感，伴烦躁不安，同时血压升高，心律失常，口唇发绀。下面就其特殊的病理生理改变及麻醉处理，总结如下。 CO2气腹建立时患者肩部，颈、胸口、大腿根部，周身不适酸胀感，伴烦躁不安，主要原因为高压力CO2气体刺激膈肌神经引起肩部放射痛，CO2弥散通过膈肌食管裂口薄弱处致颈部所致。处理上：选用两点硬膜外间隙阻滞，在高位使用低浓度局麻药阻滞痛觉传导。同时复合镇痛剂芬太尼3～4μg/kg静注，异丙酚1mg/kg，咪唑安定2～3mg，静注加深麻醉，消除不适的记忆。 口唇发绀呈猪肝色主要是CO2注入后压力升高把膈肌向上推移，降低胸肺顺应性，呼吸道压力升高，镇静镇痛药物的使用加重自主呼吸状态下的呼吸抑制，另外CO2气体本身弥散性高，腹腔脏器增加对CO2吸收。处理：减慢CO2充气速度，面罩纯氧气过度通气，适当加快呼吸频率，增加分钟通气量。如果呼吸抑制严重应行气管插管控制呼吸。 暂时一过性心律失常：主要以心动过缓并有房性、室性心律失常为多见，主要是高CO2压力使腹膜牵张感受器受刺激使迷走神经张力活性升高。处理：阿托品0．5～1．0mg静脉注射，保持心率80次/分以上。同时注意血压的波动。 气腹建立后出现短暂一过性血压升高。由于CO2压力升高压迫内脏血管收缩，阻力增加，周身压力负荷升高，动脉压升高。但由于下肢血液瘀滞，腹腔静脉受压使静脉回心血量减少，降低心输出量。会使周身血供出现缺血样改变。 处理：适量加快输液速度，增加容量负荷和有效的循环血容量，适当使用尼卡地平1～3mg，降低血管阻力并增加心排出量。 与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为二氧化碳气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，硬膜外麻醉下施行气腹，自主呼吸存在，需通过增加每分钟通气量取得代偿，呼吸变浅变快，气腹期间呼吸变化最明显的阶段为CO2充气对腹内压逐渐增加过程中，而气腹10分钟后变化趋于稳定。硬膜外麻醉对生理干扰少，只引起ANP的下降，并阻滞外周伤害性刺激向中枢传导，减少气腹的应激反应，应加强呼吸循环系统监测和管理，保证通气血流比例正常，防止缺氧和二氧化碳蓄积。综上所述，CO2气腹介入下腹腔镜手术的内环境稳态改变，主要发生在CO2注入初期，CO2压力、速度及腹腔吸收程度均直接影响病人临床改变。所以，硬膜外麻醉状态下要积极防治低氧血症，高H2CO3血症和酸中毒的发生。及时处置CO2的气腹不适。维持通畅有效的呼吸道。利于患者平稳度过围术期，再加上硬膜外麻醉下生理干扰较轻，并能随手术方式改变延长麻醉时间，提供完善的术中、术后镇痛，术后苏醒完善。 1