祝光礼椎基底动脉供血不足临证经验.doc

祝光礼椎基底动脉供血不足临证经验摘 要：椎基底动脉供血不足是心脑血管疾病之中最为常见疾病之一，在此方面祝光礼主任医师临证经验颇丰。其运用中医“辨证论治”的原则和中西医结合“辨证治病”的原则进行治疗收效显著。其中辨证分型分为阴虚阳亢、阴阳两虚、脾虚肝旺、胆郁痰扰、气血亏虚等5型进行论治；在“辨证论治”的基础上还需考虑椎基底动脉供血不足多合并高血压病、动脉硬化症、颈椎病、腔隙性脑梗塞等情况，进行个体化治疗，也就是中西医结合“辨证治病”。兹就此学术思想进行探讨。 关键词：中西医结合；辨证论治；辨证治病；椎基底动脉供血不足；临证经验；祝光礼 中图分类号：R259.434 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)03-0477-03 祝光礼教授现任浙江中医药大学附属广兴医院心内科主任医师，被聘为浙江中医药大学中医内科学心血管专业博士生导师。祝光礼教授从事中西医结合心脑血管疾病临床工作几十年，积累了丰富的临证经验。作为杭州市市级名老中医学术继承工作的受益者，笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，揣摩精要。祝师临证所见每多心脑血管疾病，其中最为常见疾病之一就是椎基底动脉供血不足。兹就祝师椎基底动脉供血不足临证经验分述如下。 1椎基底动脉供血不足简述 椎基底动脉供血不足是西医病名，临床多发生于中老年人，多有动脉硬化或颈椎病的病史，或二者兼而有之。临床症状表现多种多样，最主要的症状为眩晕，发作持续时间一般为几个小时，可每日发作多次或很长一段时间发作一次。发作时可伴有视力障碍、共济失调、恶心、呕吐、呼吸困难、头痛、意识障碍以及脑干定位体征等。彩色经颅血流多普勒多提示大脑前中后动脉、椎基底动脉等血流速度增快或减慢，提示动脉痉挛或动脉硬化。 眩晕的性质可为旋转性、浮动性、移动性、双下肢发软、站立不稳、摇晃感、倾斜感等。可伴有单侧或双侧耳鸣或听力下降。视力障碍可表现为一过性黑朦或视野缺损。共济失调表现为躯体和步态的平衡失调，闭目难立征阳性，可伴有眼球震颤等，是因为影响了大脑后动脉的血液供应而导致。头痛主要是后枕部和顶枕部疼痛明显，性质可为跳痛、胀痛，并伴有恶心、呕吐等症状。意识障碍是由于脑干急性缺血累及网状结构的上行激活系统，表现可以是当患者体位改变时，立即感到四肢无力，双下肢肌张力突然消失而摔倒，此时意识可以是清楚的，能很快恢复活动，病情重时可有突然晕厥甚至昏迷。脑干缺血影响到脑干核团及在脑干走行的传导神经纤维时可有脑干定位体征，如：球麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪、面部或肢体麻木等。西医治疗方法非常有限，药物仅有敏使朗、西比灵、尼莫同等屈指可数的几种。其中尼莫同疗效相对较好，西比灵主要针对合并有颈椎病的患者效果尚可。应用前述药物开始往往有效，但随着病程的延长，治疗效果会越来越差，因而演变成为顽疾，严重影响患者的生活质量。 2 椎基底动脉供血不足临证分型 本病临证以眩晕多见，可伴头痛、恶心、呕吐等症状，多属中医“眩晕”、“头痛”范畴，是由于情志所伤、饮食失节、先天禀赋不足或内伤虚损等原因引起的临床以头痛、眩晕为主要表现的病证。历代医家颇多论述，《素问“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《丹溪心法“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，……无痰则不作眩，痰因火动”。《证治汇补”以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者”。 叶天士《临证指南医案》曰：头为六阳之首，耳目口鼻，皆为清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌扑之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分。火盛者，用羚羊角、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也。痰多者，必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参、外台茯苓饮是也。下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，震摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。 祝师极为推崇叶氏，认为他禀赋灵明，造诣深邃，于轩岐之学，错综融贯，处方调剂，立起沉疴，所遗医案与方，脍炙人口。祝师应用之时每每得心应手。结合前人经验及个人临证所见，祝师认为椎基底动脉供血不足其证总结起来以气血阴阳虚实为纲，可以分为阴虚阳亢、阴阳两虚、脾虚肝旺、胆郁痰扰、气血亏虚等5型，脏腑病位分别涉及肝胆、肾、脑及脾胃等。 2.1阴虚阳亢 临床表现：眩晕头痛，头重脚轻，心烦失眠，手足心热，耳鸣心悸，舌尖红，苔薄白，脉弦数。治则：滋阴潜阳。处方：天麻钩藤饮加减。药用：天麻、杭白芍、钩藤、生龙骨、生牡蛎、石决明、决明子、甘菊、夜交藤、桑寄生。可酌情加用枸