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老年下消化道出血诊治体会[摘要] 目的 探讨老年人下消化道出血的检查及治疗方法,分享经验体会。方法 保守(非手术)治疗与手术治疗。结果 85例痊愈,1例死亡。结论 由于老年人身体衰弱,多有其他脏器疾病,难以耐受大手术的打击,故应尽可能选用简单的检查方法。 [关键词] 下消化道出血,保守治疗,手术治疗 [中图分类号] R573.2 [文献标识码]A[文章编号] 老年人因血管多有硬化,破裂后出血不易停止,下消化道大量出血有时病情凶险,如抢救不及时,不得当,可至死亡。因此必须引起足够的认识、以提高诊断率和临床治疗的效果。 1 临床资料 2005-2009年来我院共收治消化道出血患者288例,下消化道出血患者197例占68.4%,其中老年下消化道出血为86例,占小消化道出血的43.7%。 本组老年人下消化道出血诊断为血管发育不良17例,憩室病16例,癌15例,小肠及结肠炎性疾病14例,息肉11例其他疾病9例,原因不明者4例,年龄51～83岁,男:女为3:1。其中手术治疗28例,死亡1例。 下消化道出血的原因很复杂,出血原因可以是憩室、息肉、动静脉畸形、小肠及结肠炎性疾病、痔,稍不注意,极易误诊,误诊率达48%。 一般而言以结肠炎症性疾病引起出血居多,但老年人却以血管发育不良,结肠憩室病和癌为引起下消化道出血的主要原因[1],本组病例就证明了一点。 结肠血管发育不良是老年人的退行性病变,病变大小不一,但病变直径一般在0.5～1.0cm,位于盲肠及升结肠附近,临床上主要是反复发生无痛性便血,便血量一般不多,但可能是严重的。70岁以上的便血病人中,60%由本病引起。 憩室病:为下消化道出血最常见的原因之一,占消化道出血的10～20%,而70岁以上者40%有肠道憩室[2]。出血多有憩室内的中等口径动脉引起,典型症状呈无痛性出血,突然发生而量大,如能自行止血,一般较少发生再出血,因此,除非患者明显有复发性出血,可不必采用手术治疗出血已停止的憩室。 肠道新生物:包括结肠癌、息肉和小肠良性肿瘤,约占老年人大量下消化道出血原因的10%～20%,结肠癌患者常因梗阻引起腹痛或表现为慢性间歇性出血就诊[3]。 2 治疗方法 与许多上消化道出血不同,约80%的下消化道出血具有自行止血的趋向,因而,处理上应偏于保守。老年人身体虚弱难以耐受急诊大手术,更应在大出血时进行积极合理的非手术治疗,止血后抓紧时间检查,尽量找出出血原因,择期做相应手术治疗。 2.1非手术治疗 (1)以去甲肾上腺素4～8mg加生理盐水200ml保留灌肠或腹腔内注射。 (2)垂体后叶素的应用可使大部分下消化道出血患者止血。当病变在小肠或右半结肠时,垂体后叶素的动脉内给药优于静脉注射。 (3)采用窥肛器、直肠乙状结肠镜、纤维结肠镜在直视下对出血病变进行缝扎止血,填塞压迫止血,电灼或激光止血。 2.2 手术治疗 (1)老年人下消化道出血,如系血管发育不良,因病变常不只一处,因此,做肠段切除效果往往不太理想。(2)如系憩室出血,因憩室的底部有较大动脉,较难自行止血,多需手术切除。本组病例,血管发育不良及憩室病灶共有22例位于右半结肠,因此对“不明原因”的下消化道出血可试行右半结肠切除,有时也能达到止血目的,而盲目切除左半结肠是很少能控制出血的,本组死亡1例即为左半结肠切除患者。 3 结果 通过保守治疗(非手术治疗)和手术治疗,1例左半结肠切除患者死亡,其余85例中下消化道出血老年患者全部治愈出院。 4 讨论 各种疾病引起的便血有各自的特点,也有相类似的表现;同一种疾病,又可有不同的便血。每一贫血严重病人,均应插胃管吸引,行胃肠钡餐,纤维胃镜检查,以排除上消化道出血,然后及早进行指诊等肛门检查和乙状结肠经检查,已确定出血是否来自光管、直肠、乙状结肠。如果慢性腹泻或腹痛史,应重点考虑慢性炎性肠道疾病。如患者排出的是鲜血,但没有休克症状,出血部位可能在小肠或结肠,应行纤维结肠镜检查。虽然以上检查仍有少量下消化道出血病人无法找到出血原因,在老年人绝大多数可能是结肠血管发育不良,应行急诊血管造影检查,如见到造影剂外溢,即可确定出血部位(多见于右侧结肠)。对老年人下消化道出血的另一多见原因是憩室病,其出血一般也是动脉,亦可通过血管造影确定诊断。对经多方检查仍不能确诊而下消化道出血严重时,可考虑剖腹探查,术中逐段检查小肠、结肠,发现可疑病变,必要时可切开该处肠管进一步检查。如诊断仍有困难,可以从肠管切开处插入结肠镜检查。由于老年人身体衰弱,多有其他脏器疾病,难以耐受大手术的打击,故应尽可能选用简单的检查方法,以确定出血灶。 参考文献 [1] 杨坷坷,李志军,陈琳洁