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肝癌自发性破裂出血临床研究[摘要] 目的 探讨肝癌自发性破裂出血的诊治方法。方法 回顾性总结我院1995-2009年收治的30例肝癌破裂出血患者临床资料。结果 经手术治疗的26例全部达到止血目的,其中行肝癌切除术14例,出血局部缝扎加肝动脉结扎或插管10例,大网膜填塞缝扎2例;术后1周内死亡4例,15d死亡1例,1-3个月内死亡9例;生存4-6个月有5例,7-12个月3例,12个月以上4例(其中生存16个月死亡1例,生存5年死亡1例,现仍存活并已生存3年1例、13年1例)。4例行非手术治疗者于入院后3-14d死亡。结论 肝癌破裂出血应以积极的态度,根据患者的情况及自己的经验选择合理、简单、有效的方法,以维护患者的生命。 [关键词] 肝癌;自发性;破裂出血;临床分析 [中图分类号] R735.7[文献标识码]A [文章编号] 现将我院1995-2009年收治的30例肝癌破裂出血患者临床资料分析总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组病例男25例,女5例;年龄9~81岁,平均57.2岁;原发性肝癌29例,继发性肝癌1例。30例病例中,有突发性右上腹疼痛者26例;28例伴有腹胀、乏力;伴有腹膜刺激征23例;合并休克者18例;有乙型肝炎、肝硬变史者22例,其中6例有呕血、解黑便史;既往有明确肝癌病史者13例;19例肝功能为Child B、C级。全部患者均有不同程度的贫血(Hb30~90g/L)。18例PT16s,APTT30s,15例血沉升高(16~20mm/h)。30例患者均行腹腔穿刺,均抽出不凝血,有14例患者术前经B超、AFP、CT等检查临床诊断为肝癌。4例行保守治疗者未经病理证实。26例均经剖腹探查后病理检查确诊为肝癌,其中肿瘤位于Ⅱ段3例、Ⅲ段2例、Ⅳ段3例、Ⅴ段3例、Ⅵ段4例、Ⅶ段4例、Ⅷ段2例、全肝弥漫性5例;肿瘤直径为5.0~10.0cm,平均6.8cm;出血量为500~2500ml,平均1250ml。 1.2治疗方法 患者入院后即行积极的扩容、输血、止血、保肝等治疗并密切观察患者的病情变化。因患者拒绝手术而行保守治疗4例,另26例均行手术治疗。行急诊肝癌切除术14例,均为不规则肝叶切除,其中行左半肝切除3例,左肝外叶切除4例,右半肝切除1例,第Ⅴ肝段切除2例,第Ⅵ肝段切除2例,第Ⅵ、Ⅶ肝段切除2例;行出血局部缝扎加肝动脉结扎6例;行出血局部缝扎加肝动脉插管4例;大网膜填塞缝扎2例。术毕前吸净腹腔内积血,并用蒸馏水3~5L冲洗腹腔。本组患者中2000年以前收治者以出血局部缝扎加肝动脉结扎或肝动脉插管和大网膜填塞缝扎为主(6例),仅4例行急诊肝切除;2000年以后收治者以急诊肝切除为主(14例)。 2结果 行保守治疗的4例患者,分别于入院后3、4、7及14d因失血性休克、全身衰竭而死亡。手术治疗的26例中行大网膜填塞缝扎的2例患者分别于术后3d和4d因再出血、休克不能纠正、无法再手术而死亡。行出血局部缝扎加肝动脉结扎(或肝动脉插管)者10例,有2例分别于术后6d和15d因肝功能衰竭而死亡;于1~3个月内死亡5例,4~6个月内死亡3例,均为肿瘤增大或转移、全身衰竭死亡。行肝切除术的14例患者中有1例于术后3d因休克不能纠正而死亡;因肝癌复发、腹腔内广泛转移、肝昏迷、全身衰竭于术后1~3个月内死亡4例,4~6个月内死亡2例,7~12个月内死亡3例;有4例生存12个月以上,其中1例生存16个月因肿瘤复发而死亡,1例生存5年因发生肝硬变门静脉高压食管下端静脉曲张破裂出血死亡,现仍存活2例(1例已生存3年,1例已生存13年)。 3讨论 肝癌破裂出血大部分属于晚期病例,往往出血量大,病情发展迅速,出血不能自行停止,患者病情危重,治疗效果不理想,急诊情况下行手术治疗只能根据患者的全身情况做相应的处理,并评估手术切除的可能性。癌大小并不是能否手术切除的决定因素,癌是否切除的关键在于癌生长的时间、位置、侵犯范围和程度,以及急诊情况下患者的全身状况。对伴休克者,应积极抗休克治疗,为手术创造条件。力争行肝癌不规则切除,此举既可达到止血,同时还对肝癌进行了切除治疗,且远近期疗效均较其他方法为优。急诊肝癌切除术仍存在一定的局限性及风险性,不能盲目采用,具备下列条件才可考虑手术切除癌肿:①患者全身情况好,出血量少于1000ml;②癌范围限于半肝以内,且为单发;③邻近的血管、器官无侵犯或转移;④肝硬变程度较轻,无黄疸和大量腹腔积液;⑤无心、肾、肺严重损害者。填塞缝合术:对不能手术切除的癌,如果患者肝硬化明显,患者生命体征不稳定者,在快速补液的同时阻断第一肝门,行纱布或大网膜填塞术,以尽快结束手术。术后5～7d逐步拔除纱布垫。 肝动脉结扎术:对于患者出血量大,但肝硬变轻