肝胆管结石合并肝胆管癌18例临床分析.docVIP

肝胆管结石合并肝胆管癌18例临床分析作者单位：473058 南阳医学高等专科学校第一附属医院 通讯作者：延学军 【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石合并肝内胆管癌的临床特点、诊断、治疗方法及预后。方法 回顾性分析1998年1月～2008年1月收治的18例肝内胆管结石合并胆管癌的临床资料，并对其诊断、治疗进行总结。结果 18例肝内胆管结石合并胆管癌患者占同期肝内胆管结石患者的2.4%（18/740），均经手术确诊。综合B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9检查，术前诊断8例，占44.5%。根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月；姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月。术中快速冰冻确诊6例，术后左外叶切除胆管切缘病理阳性3例。结论 B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9检查对肝内胆管结石合并肝内胆管癌诊断有较重要的价值，但术前确诊率仍较低，术中快速冰冻可提高确诊率，积极的根治性手术切除能显著提高患者生存率。 【关键词】 肝胆管结石； 肝胆管细胞癌 肝胆管结石合并胆管癌患者，一般病史较长，早期诊断困难，治疗效果差，术前漏诊率高。近年来随着肝切除手术在肝胆管结石治疗中的运用，发现慢性肝胆管结石合并胆管癌的发病率有增高趋势。近期报道其发生率占肝胆管结石患者的4%～11%［1］。本院自1998年1月～2008年1月共治疗肝胆管结石患者740例，其中发现合并胆管癌18例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男12例，女6例，年龄39～72岁，平均56岁，病程2个月～18年，在同期肝胆管结石住院患者中占2.4%（18/740），5年以上病史占57.4%，其中1例肝左外叶切开取石术后3月，发现左肝巨大肿块，13例曾行1～3次胆道手术，占72%（13/18），其中胆肠吻合12例次，胆总管切开取石术9例次，5例无胆道手术史，占28%（5/18）。结石分布于左肝管11例，肝内广泛结石5例，右肝管结石2例，肿块位于左外叶11例，左外左内叶4例，肝门部占位2例，右后叶1例。全组病例均有反复发作的上腹部疼痛，间歇性发热，其中伴黄疸10例。 1.2 化验及影像学检查 所有病例均行B超检查，发现肝内胆管结石17例，发现肝叶萎缩11例，合并肿块4例，15例行CT检查，均发现肝内胆管结石，其中合并肝叶萎缩12例，合并肿块4例，11例行MRI/MRCP发现肝内胆管扩张，6例示胆道梗阻近端的截断性或圆锥形改变，血清CA19-9检查 13例，8例增高。 1.3 手术方法及术中情况 手术所见肝表面灰白色结节或肿块13例，肿块最大浸及左半肝及右前叶，合并脓肿4例，病灶侧肝叶萎缩纤维化12例，胆管壁增厚并肝门淋巴结肿大8例。肝内肿块呈灰白色，质硬，边界不清，与胆管引流区相对应，局限于1叶1段，表面凹凸不平，肝叶萎缩纤维化，17例胆管引流区合并多发结石并胆管扩张，其中囊状扩张7例。行肝左外叶切除11例，左半肝切除2例，肝门部胆管癌骨骼化根治1例，探查引流活检4例，2例左肝管开口狭窄，行肝左外叶切除，经肝切面取石后仍间断反复发作发热、腹痛，其中术中快速冰冻6例，提示胆管细胞癌，4例改行肝叶切除术。 2 结果 综合18例患者，8例术前经B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9检查诊断怀疑肝内胆管合并胆管癌，占44.5%。术后病理均示胆管癌，其中左外叶切除胆管切缘病理阳性3例。肿瘤位于肝左外叶占61.1%（11/18），肿块型7例，占38.9%，浸润型10例，占55.6%，腔内型1例，肝门淋巴结转移阳性5例。根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月，姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月，探查引流组存活期明显低于根治性切除组。 3 讨论 3.1 发病机制及临床特点 随着肝切除手术在肝胆管结石治疗中的运用，以及医学影像学的发展，肝胆管结石与胆管癌发生的关系备受关注。在欧美，胆管癌伴结石的约20%～57%，在我国为15%［2］，大量的临床实践及相关实验研究发现胆管癌的发生与胆管结石的存在，与其相关的反复炎症刺激有明显关系。殷风峙［3］报道该病的病理改变特点为大体病理标本上见到胆管癌包绕于胆石外围，癌组织沿含石增生胆管壁呈广泛浸润。显微镜下见慢性增生性胆管炎的改变，胆管上皮及管壁腺体增生、重度异型增生。本组资料胆管癌均发生在下列部位：（1）肿瘤多发生在慢性多发性充满结石侧；（2）结石病史长或胆管狭窄未得到充分纠正，胆管吻合口以上再发结石部位；（3）慢性胆管炎反复发作部位。由于这些部位的结石对胆管壁长期机械性刺激，结石引起的胆管狭窄梗阻造成胆汁流出受阻，以及伴发的细菌感