肠间置管小肠排列术治疗慢性粘连性肠梗阻临床观察.docVIP

肠间置管小肠排列术治疗慢性粘连性肠梗阻临床观察资料与方法 1997年~2006年收治慢性粘连性肠梗阻患者51例，治疗组26例，男24例，女2例；年龄26~45岁，平均36.5岁；其中10例曾行阑尾切除术，8例曾行肠破裂修补术，4例曾行小肠部分切除术，3例曾行胃大部分切除术。对照组25例，男23例，女2例；年龄25~46岁，平均35岁；其中9例曾行阑尾切除术，10例曾行肠破裂修补术，3例曾行小肠部分切除术，3例曾行胃大部分切除术。病情均反复发作，病程0.5~3年，术前均有肠梗阻症状和体征，并经保守治疗无效而病情加重，术中见小肠大部或全程广泛粘连引起梗阻。 对照组：充分分离粘连，游离全部小肠后按White法[1]行肠内插管，常规切除阑尾，从阑尾残端插入M-A管(单气囊双腔长管)，经回盲瓣向小肠方向逐渐推进至屈氏韧带上10cm左右后，将小肠自左到右逐层折叠排列，根据腹腔大小，每段肠管长度12~18cm，一般在空肠上段及回肠下段折叠长度可稍短些，中间部分可稍长些。结扎阑尾残端(M-A管在腔内)并作荷包缝合将残端送入包埋。M-A管的尾端自右下腹穿引出固定，接负压引流袋。检查排列的肠管顺序正确、松紧适宜后关腹。 治疗组：小肠同上折叠排列后(不切阑尾及插管)，从肠管的左右两侧及中间各用一条硅胶管，纵向从肾靠肠管的肠系膜处逐一穿过各层支架。支架管两端从上下腹壁各穿一小孔引出，并固定于腹壁外。检查排列的肠管顺序正确、松紧适宜后关腹。 结 果 治疗组和对照组所有病例均于术后2~4天肛门排气排便，术后7~9天拨除支架管或M-A管。治疗组1例切口感染，余未见明显并发症。对照组3例出现腹腔感染，5例切口感染，均经保守治疗治愈，对照组另有3例M-A管拨除后于右下腹出现肠瘘，于3个月后再次手术治愈。所有病例随访1~5年均未再出现肠梗阻。 讨 论 临床术中发现小肠大部或全程广泛粘连，如行一般的粘连松解，术后势必很快粘连而重新引起梗阻。所以，这类患者必须行小肠排列术，使小肠按顺序、有规则地粘连，保持肠腔通畅，才不会再次引起梗阻。 文献记载的肠排列术有两种方法：[1]第一种方法是肠排列外固定法(Noble法)，即全部小肠游离后，从末端回肠开始，按顺序折叠排列肠袢而后进行缝合固定。缝合固定方法：①在相邻的肠袢间缝合固定，但有损破肠壁的危险，并且操作繁琐，多已不用；②在相邻排列的肠段的系膜间缝合固定，但手术操作时间较长；③经肠系膜贯穿缝合的固定方法，但易刺伤肠系膜血管，且如果缝线离系膜侧的肠管过近，术后缝线可能紧扣肠管而有造成肠瘘的危险。第二种方法是肠排列内固定法(White法)，即将一条M-A管贯穿全小肠肠腔，起支撑定型作用，再将肠管按序折叠排列。M-A管为双腔，一腔供气囊充气用，另一腔可作胃肠减压用。但White法也有它的缺点：①手术时间长，操作较复杂；②需切除阑尾插管，插管过程中肠内容物是从残端瘘出，污染手术野和引起感染。 笔者采用的肠间置管小肠排列术有如下优点：①手术操作简单，时间较短；②除术中分破肠管外，术野不致被肠内容物污染，因此较不易发生切口感染和腹腔感染；③支架管简单容易，拨M-A管较困难且常有不适甚至疼痛感，M-A管拨除后部分患者还会发生肠瘘；④拨除支架管时，肠管已按排列顺序粘连而不易再移位，而M-A管较长，拨管时易将已粘连的肠管再次撕开移位，有再次引起肠阻的可能。 综上所述，经临床验证，肠间置管小肠排列术操作简单，并发症少，效果好，在治疗慢性粘连性肠梗阻中值得一用。 参考文献 1 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编.手术学全集.普通外科手术学.第2版.北京：人民军医出版社，2005：344-346. 2 吴在德，主编.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：520. 1