肺炎球菌肺炎临床诊断及合理用药.docVIP

肺炎球菌肺炎临床诊断及合理用药肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎。肺炎链球菌是CAP最常见的病原体，通常占30%～70%。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症、白血病、AIDS等免疫缺陷性疾病均为肺炎链球菌的重要危险因素。老年人和身体衰弱的成年人也容易受到肺炎链球菌的攻击。 1.临床诊断 肺炎球菌性肺炎的临床特点包括：上感诱因；继以突发短期寒战开始(而持续寒战常提示为其他疾病)；紧接着，一般出现发热，呼吸时患侧疼痛(胸膜炎)，咳嗽，呼吸困难及咳痰(疼痛可为放射性，当病变在下叶时，表现为上腹部疼痛，可误诊为急腹症)。体温迅速上升至38～40.5℃；脉搏通常达100～140／min；呼吸加快到20～45／min；其他常见症状为恶心、呕吐、周身不适和肌肉疼痛。开始咳嗽可能无痰，但一般逐渐变成带脓性、血丝或“铁锈”痰液。这些特点是多为健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是老年患者，本病较为隐袭。体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时患者所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管肺炎常见的表现是湿性啰音；严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和(或)脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25%的患者有胸膜渗出，且仅1%左右的患者有脓胸。有些患者产生病变邻近部位的感染(如脓胸或化脓性心包炎)。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及腹膜炎(腹水患者)。有些患者出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。 2.治疗用药 2.1 青霉素类抗生素：青霉素类抗生素是通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。适用于青霉素敏感的肺炎链球菌肺炎。 2.1.1 青霉素G：青霉素类抗生素。用药方法：可应用240万u／d，分3次肌内注射，或青霉素G240万-480万u／d，每6-8小时一次，分次静脉滴注；重症或合并脑膜炎者青霉素G1000万-3000万u／d，每6小时一次，分次静脉摘注。对青霉素G耐药(最小抑制浓度＞0.1，≤1.0)≥1000万u／d。肾功能减退患者：轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。 2.1.2 阿莫西林。用药方法：口服。成人一次0.5g，每6～8小时一次，一日剂量不超过4g／d。肾功能严重损害患者须调整给药剂量，其中内生肌酐清除率为10-30ml/min的患者每1J2小时0．25-0.5g；内生肌酐清除率小于10ml/min的患者每24小时0.25-0.5g。 2.1.3 氨苄西林。用药方法：成人肌内注射一日2～4g，分4次给药；静脉滴注或注射剂量为一日4～8g，分2-4次给药，重症感染患者一日剂量可以增加至12g，一日最高剂量为14g。肾功能不全者：内生肌酐清除率为10-50ml/min或小于10ml/min时，给药间期应分别延长至6～12小时和12～24小时。氨苄西林钠静脉滴注液的浓度不宜超过30mg／ml。 2.2 头孢类抗生素：为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(pbps)结合，使转肽酶酰化，抑制细菌中隔和细胞壁的合成，影响细胞壁黏肽成分的交叉联结，使细胞分裂和生长受到抑制，细菌形态变长，最后溶解和死亡。 2.2.1 头孢曲松：第3代头孢类抗生素。用药方法：肌内注射：0.25及0.5g头孢曲松可溶于2ml，而1g则溶于3.5ml的1%利多卡因溶液，做深部的臀肌内注射，一般每天不超过1g。利多卡因溶液定不可用作静脉注射。静脉注射：0.25及0.5g头孢曲松可溶于5ml，而1g则溶于10ml的注射用水，直接做静脉注射，一般需时2～4分钟。静滴：2g头孢曲松溶于40m1下列不含钙的输注液，如0.9%氯化钠、0.45%氯化钠加2.5%葡萄糖、5%葡萄糖、10%葡萄糖、5%左旋糖、6%葡萄聚糖。静滴需时30分钟，输注液应呈微黄色，但对本品的有效性和耐受性并无影响。 2.2.2 头孢呋辛。用药方法：肌内注射、静脉注射或静脉滴注。①肌内注射：0.25g注射用头孢呋辛钠加1ml注射用水或0.75g注射用头孢呋辛钠加3m1注射用水，轻轻摇匀使成为不透明的混悬液。②静脉注射：0.25g注射用头孢呋辛钠最少加2m1注射用水或0.75g注射用头孢呋辛钠最少加6ml注射用水，使溶解成黄色的澄清溶液。③静脉滴注：可将1.5g注射用头孢呋辛钠溶于50ml注射用水中或与大多数常用的静脉注射液配伍(氨基苷类除外)。一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5个，一日3次，静脉滴注20～30分钟。 2.2.3 头孢噻肟。用药方法：成人一日2～6g，分2～3次静脉注射或静脉滴注；严