胃肠道肿瘤手术后下肢深静脉血栓形成预防.docVIP

胃肠道肿瘤手术后下肢深静脉血栓形成预防摘 要 目的:探讨胃肠道肿瘤手术后急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防方法。方法:回顾996例胃肠道肿瘤手术,分为未采取血栓预防措施和以低分子肝素为主的血栓预防措施两组,比较两组深静脉血栓发生率。结果:采取预防性措施组下肢深静脉血栓的发生率明显低于未采取预防性措施组(?P?60岁)、既往有血栓发生史、患有高血压、糖尿病、慢性心脑血管疾病和下肢静脉曲张的患者,列为高危病人,采取预防措施。? 预防方法:自手术前12小时开始,对于没有禁忌证的高危患者应用低分子肝素钠5000U,每日1次皮下注射,连续10天,结合应用下肢间断气囊压迫(IPC)和肢体主/被动康复训练。对于近期有颅内出血或有出血倾向者,不用低分子肝素,每天应用下肢间断气囊压迫(IPC)和肢体主/被动康复训练预防血栓形成。? 诊断:临床表现为下肢肿胀、腹股沟区疼痛、沿动脉走行的压痛,但是由于约50%患者缺乏典型的临床症状及体征,单凭临床表现诊断困难,因此对于可疑病人需结合客观的实验室检查和辅助检查。实验室检查主要有:血小板功能增强,凝血酶时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间(APTT)缩短,FDP阳性等。? 辅助检查:超声,常作为首选,但对于无症状病人的诊断敏感性低;静脉造影,为诊断深静脉血栓的金标准,但由于设备技术要求高,费用昂贵,不作为常规使用;发射计算机断层摄影(ECT),诊断正确率85%～90%。? 结 果? 自2007年3月以后,经过采取积极的预防措施,胃肠道肿瘤手术后下肢深静脉血栓的发生率由4?00%降至1?19%,采用预防措施组血栓发生率比未采用预防措施组明显降低(?P?0?01),未发生出血等并发症。见表1。? 讨 论? 获得流行病学研究支持的主要因素:年龄:尽管DVT可以发生在任何年龄,但随着年龄的增加,发病率明显升高,Hansson报道DVT累计发病率50岁男性为0?5%,80岁为3?8%。高龄病人发病率增高的另一个原因是同时合并较多的其他危险因素,如高血压、糖尿病、慢性心脑血管疾病等。制动:长时间的卧床,固定姿势状态下均可因血流缓慢瘀滞而使DVT发病风险增加。既往血栓病史:23%～26%的DVT病人既往有血栓病史,组织学研究发现,再发DVT的栓子中可以发现既往血栓纤维残骸。外科手术:外科手术后的病人几乎完全符合DVT发生的Virchow三要素:血流缓慢,高凝状态及潜在的静脉管壁损伤。Ramaswami等将外科手术后可能发生DVT者分为低中高危三个等级:低危,40岁以下30分钟以内的手术;中危,40岁以下做大手术超过30分钟,口服避孕药者,或者40岁以上做任何手术者;高危,有DVT病史者,腹部盆腔的恶性肿瘤手术或有其他危险因素者。? 胃肠道肿瘤手术后,存在多种下肢深静脉血栓形成的危险因素:此类手术范围较大,需要腹腔、盆腔淋巴结清除,血管壁损伤严重,促进血小板的凝集功能,纤维蛋白溶解能力下降,使血液凝固性增强。术前禁饮食、灌肠,术后胃肠减压、人工肛门,造成水分丢失,补液不足,再加上手术中、术后输血,可导致红细胞压积一过性增高,增加了血栓形成的风险。手术中采取截石体位,组织损失,下肢血管受压,加之手术后感染等因素,激活外源性凝血系统,促进血栓形成。手术后引流管较多,活动不便,卧床休息时间长,并且常取半卧位,使髂静脉和下肢静脉回流受阻,血流缓慢。此类手术后常需胃肠外营养,行深静脉置管,静脉注射化疗药物,均易造成血管壁损伤,激活凝血系统,促使血栓形成。? 以低分子肝素为主的预防性治疗:胃肠道肿瘤手术预防血栓措施应在早期进行,推荐在手术前12小时开始,多数学者认为在这一时期进行低分子肝素治疗是安全的。由于创伤后机体强大的凝血酶原环境被激活,小剂量肝素难以发挥作用,而低分子肝素目前被认为是预防血栓形成最有效的药物。Gregnfield等比较了多种预防深静脉血栓的方法,证实低分子肝素比低剂量肝素或机械作用更有效。? 低分子肝素是从普通肝素中解聚获得的产物,对血小板的抑制作用降低,生物利用度提高,不良反应少。有人比较了膝关节手术后应用低分子肝素加弹力袜与单独使用弹力袜预防深静脉血栓的作用,显示前者比后者发生深静脉血栓危险性降低49%,而出血的危险性并没有增加。不同的低分子肝素效价不同,推荐的治疗剂量互不相同,应根据体重调整,检测凝血指标。? 下肢间断气囊压迫(IPC)主要是增加下肢血流速度,从而减少静脉瘀滞,防止血栓形成。虽然这一方法在临床上应用较为广泛并被很多人所接受,但其在预防血栓中所起的实际作用还不十分肯定。? 对于深静脉血栓预防措施应用的时间目前尚存在争议,作者建议预防措施至少要覆盖住院期间,最好持续到病人恢复正常行走之后。对于高危患者,应用10天低分