脑出血治疗中值得注意几个问题.docVIP

脑出血治疗中值得注意几个问题警惕颅内低压综合征 脑出血急性期常发生脑水肿，造成颅内压增高，甚至发生脑疝，危及生命。使用脱水剂是必要的，但用药量太大或用药时间太长，会造成脑细胞过度脱水，形成医源性颅内低压综合征。 例1：女患，62岁。因左侧肢瘫伴头痛5小时入院。头颅C示：右壳核出血（出血量约20ml）。给予20%甘露醇250ml，每6小时静推1次，同时静滴能量合剂。5天后头痛消失，肌力由Ⅰ级提高至Ⅲ级，将甘露醇改为250ml，每12小时静推1次。继续用药第12天，患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，平卧位可减轻。考虑再出血，将甘露醇再次改为每6小时1次静推，头痛日渐加剧，恶心、呕吐频繁，畏光，眩晕。于住院后第17天行腰椎穿刺术，抽出清亮脑脊液，压力40mmH2O。立即停用甘露醇，经镇静止痛，大量饮水，静滴生理盐水并辅予尼莫地平等处理，症状逐渐缓解，住院35天基本治愈出院。 本例在控制脑水肿时，因脱水剂应用时间太长（共17天），剂量偏大，造成脑细胞过度脱水，血液浓缩，发生颅内低压综合征。经镇静止痛，大量饮水，静滴生理盐水并辅予尼莫地平等处理，脑症状消失。笔者体会，控制脑出血所致的脑水肿，应用脱水剂的时间一般为7天，很少超过10天，应用剂量应根据颅高压症状轻重、头颅C所示出血量多少而决定。 注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱 脑出血急性期，由于脱水、利尿，应用激素、糖类药物，乏氧、呼吸异常等原因，常并发酸碱失调和电解质紊乱，使人体内环境遭到破坏，如不积极治疗则可能危及生命。 例2：患者，女，53岁。因右侧肢瘫伴意识不清3小时入院。腰穿抽出均匀一致的血性脑脊液。血生化检查：K+4.6mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,CO2-CP27mmol/L。诊断：脑出血。给予脱水、营养脑细胞等中性治疗。3天后神志转清，7天后神志模糊渐至浅昏迷，呼吸深大。第2次腰穿肉眼未见血性脑脊液。急检血生化：K+3.0mmol/L，Na+130mmol/L,Cl-96mmol/L,CO2-CP18mmol/L。血气分析：p7.2,BE-4,标准碳酸氢19，二氧化碳分压为4.0kPa，立即给予碳酸氢钠、生理盐水、氯化钾等静滴，次日下午2时许，病人神志清晰，呼吸平稳。又过2天复查K+、Na+、Cl-、血气分析，均正常。25天后基本治愈出院。 本例在脑出血治疗中出现代谢性酸中毒和低钾、低钠血症，使病情加重，幸亏及时纠正才转危为安。笔者认为，在应用脱水剂的同时，要适当补充钾、钠、氯离子，尤其对不能进食者，并且要定期复查钾、钠、氯和血气分析。 预防感染 脑出血时，因患者多有意识障碍、体位长期不变、吞咽功能障碍，在此基础上，由于唾液、食物的误吸、呼吸道护理不良，肺底瘀血，很容易引起肺部感染，尤以意识障碍者为著，发生率70%以上［1］；也可因尿潴留、尿失禁、下导尿管等引起尿路感染。因此，预防感染至关重要。 例3：男患，62岁。因右侧肢体运动不灵伴头痛12小时入院。头颅C证实为左侧壳核出血。给予吸氧、脱水、营养脑细胞等治疗。第5天出现咳嗽、咳黄痰，发热，体温38.5～39.5℃，嗜睡，时有躁动不安，双肺底水泡音。血常规：WBC17.9×109/L,N0.90,L0.10。尿常规为Pr（+），WBC30～40个/P。给予氨基苄青霉素5.0g+生理盐水250ml，每日2次静滴，终因感染严重，于病后第11天呼吸循环衰竭抢救无效死亡。 本例主要死因是脑出血并发肺部感染、尿路感染和由此而引起的呼吸循环衰竭。笔者认为，对脑出血病人，尤其是重症者，应常规应用抗生素预防感染。 避免滥用降血压药 以往认为积极降血压是预防脑再出血的关键，目前则认为脑出血患者常有颅内高压，此时的高血压是维持有效脑灌流所必须的。此时，若应用降血压药物，一旦血压下降，由于脑出血患者血管自身调节功能破坏，势必影响脑内血液循环，加重脑水肿，使病情急剧加重，甚至死亡［2］。所以，在急救中应着重降颅内压，颅内压下降则血压自然下降。 例4：女患，44岁。因突发右侧肢瘫伴意识不清30分钟急诊入当地乡卫生院。当时血压为220/110mmg，呕吐频繁，拟诊脑出血。立即肌注利血平和硫酸镁各1支，同时静滴能量合剂，吸氧。1小时后血压未降，又肌注利血平、速尿、硫酸镁各1支。笔者赶到会诊时，患者处于深昏迷状态，血压降至150/90mmg。立即停用降血压药物，给予20%甘露醇250ml静推，血压继续下降，抢救无效于2小时后死亡。 本例脑出血急性期血压高、呕吐、意识不清，是颅内高压的表现，而在急救中未降颅压而应用降血压药物，使病情进一步恶化，造成死亡，教训是深刻的。 除以上列举的几个问题外，还应注意在脑出血急性期适当吸氧，强调