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脑出血早期血肿扩大84例临床研究摘要 目的：探讨脑出血早期血肿扩大的特点、影响因素及防治措施。方法：回顾性总结84例脑出血早期血肿扩大病例。结果：84例脑出血早期血肿扩大病例中死亡28例，死亡率33．3%。结论：脑出血早期血肿扩大受早期血压过高、凝血功能障碍、出血部位、血肿形态等多因素影响，应合理控制血压，恰当应用脱水止血药物，积极手术治疗。 关键词 脑出血 血肿扩大 影响因素 资料与方法 一般资料：本院1998年1月~2006年5月入选84例，均为急诊住院患者，其中男51例，女33例；年龄41~83岁，平均62岁；有高血压病史76例，其中血压在入院后24小时内持续不低于200／110mmHg者35例，长期大量饮酒史21例，46例于病后6小时内用了大剂量脱水剂(20%甘露醇，速尿)，1例有血液病史(血小板减少性紫癜)，3例患者于转院途中病情加剧。 血肿扩大的判定标准：脑出血后血肿扩大的判定标准不一，本组病例采用的判定标准是：根据Brott标准[1]对先后2次头颅CT血肿体积进行比较，血肿体积较前增大超过33%为血肿扩大。 实验室检查：入院时6例血ALT、AST、转肽酶不同程度升高，血肌酐、尿素氮4例升高的全部病例均在就诊后1小时内行头颅CT检查，按多田氏公式计算平均出血量35．6ml。全部病例在发病24小时后复查头颅CT，血肿扩大10~42ml，其中丘脑出血39例、基底节出血31例、脑叶出血11例、小脑出血3例、破入脑室35例。血肿形态：首次CT检查不规则血肿56例，肾形或类圆形血肿28例。 临床症状与体征：入院时昏迷28例、偏瘫78例、失语54例、头痛47例、烦躁不安21例、呕吐18例、应激性溃疡并消化道出血11例。本组患者入院后症状均有明显加重，意识从清醒转为烦躁不安，头痛加剧，伴较重恶心、呕吐乃至昏迷，部分患者出现上消化道出血、中枢性高热、双瞳孔不等大、抽搐、呼吸衰竭。 结果 经内科保守治疗31例，死亡8例，死亡率25．8%；颅内血肿微创清除术12例，死亡2例，死亡率16．7%；开颅清除血肿41例，死亡18例，死亡率43．9%。存活患者均遗留有不同程度的后遗症。 讨论 对于脑出血早期血肿扩大的防治如下：①保持安静，防止躁动，减少搬动，避免精神刺激。②发病24小时内密切观察意识、瞳孔、血压变化，尤其是脑CT显示丘脑-基底节区不规则血肿，出血量大者。③控制血压；理想的血压水平要根据具体情况而定，既要降低血压防止破例血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注，保证血肿周围半暗带的供血是问题的关键[2]。理想的血压控制水平为高血压患者平均动脉压应低于130mmHg，如能监测颅内压，应使脑灌注压维持在70~100mmHg。Ohwaki等认为将收缩压降至150mmHg以下有助于降低血肿扩大的危险性。④止血：以往认为脑出血在数分钟内很快停止，故不主张使用止血药。目前有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，因此发病后24小时内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善预后。在可应用的药物中最有潜力的是重组活化因子Ⅶa，其对于凝血功能异常和正常者都可以促进局部止血，而且起效快、作用时间短，可以显著抑制血肿扩大，而并不激活全身凝血系统。⑤避免盲目超早期大剂量应用脱水剂、甘露醇等。⑥早期手术，继续出血主要发生于出血后最初几小时，如早期手术处理出血血管，就有可能避免血肿扩大。 参考文献 1Brott T，Broderic j，Kothari R,etal，Early hemorrhage growth inpatients with intracerebral hemorrhage，Stroke,1997,28(1)：1 2夏一鲁，谢鹏，董有伟．原发性高血压脑出血的早期血肿扩大．中华神经科杂志，1999，32(2)：183-185 1