腰硬联合麻醉后产妇寒战防治及护理.docVIP

腰硬联合麻醉后产妇寒战防治及护理体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证，如有较大的偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡发生［1］；临床统计学报道围手术期5%～6%患者发生寒战，寒战不仅可引起患者的不适，干扰临床各项生理指标的监测，也可以使患者的耗氧量和CO2生成增加，并降低呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的通气反应；使患者心排血量增加、加重心肌缺血、严重低温可导致室颤或心脏骤停［2］；升高眼内压和颅内压，疼痛加剧，对于患者的苏醒、预后有一定的影响，并增加手术后的各种并发症。 腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善。腰麻的缺点是上界阻滞平面不易控制，长时间手术难以满足，低血压发生率较高，不能进行术后镇痛。硬膜外麻醉的缺点是需用较大剂量局麻药，有一定的阻滞不全发生率，常需用辅助药。而CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足，起效迅速，效果确切，麻醉时间不受限制，局麻药用量小，局麻药中毒的发生率低，术后硬膜外镇痛。 根据我院以往的临床统计，腰硬联合麻醉后剖宫产术的患者寒战的发生率较高，现总结如下。 寒战产生的原因 腰硬联合麻醉下患者散热增加，硬膜外阻滞后，阻滞区血管扩张散热增加，皮肤温度明显高于非阻滞区，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃［3］时，则开始发生寒战，提示腰硬联合麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。手术时间长，体腔大面积暴露时间过长也可以使散热相应增加。 人体内存在着体温的自动调节机制，通过中枢神经系统的正负反馈方式；体温调节反应具有阈值、增值和最大强度3个特性。广泛的硬膜外麻醉和蛛网膜下隙阻滞降低血管收缩和寒战的阈值，因而降低寒战的最大反应度，阻滞温度感受器特别是冷的感受器信号向中枢传送；局部麻醉药及静脉麻醉药使患者体温自动调节机制受抑制，其特点为热反应阈值稍升高(如出汗)，冷反应阈值显著降低(如血管收缩、寒战)，最终使阈值间范围即对热反应和寒冷反应阈值之间的中心温度增大，从正常的0.2℃到2～4℃。 环境温度过低：包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大；术中大量输注冷液体或温度较低的库存血，以及用大量的冷盐水反复冲洗体腔，据观察在室温下输入1U冷冻库血或1L冷晶体溶液可使体温下降0.25℃；术中羊水吸引不及时，浸湿手术敷布也是主要的原因。一般在手术1小时左右下降最快。 早破水的患者合并羊水粪染，增大了感染的几率，寒战增加；自然分娩不成功被迫中断，试产时间过长，体能消耗过大，热能丧失，寒战增加。 输液或输血导致的热源反应：此类反应除有寒战外，还有皮疹等临床表现，需要临床观察和鉴别。 患者因为恐惧、手术疼痛引起的周围血管收缩，影响微循环，导致寒战［4］。老年人或婴幼儿的体温自身调节能力较差,相同环境下,易发生体温改变,久病体弱或皮下脂肪很少病人也易发生体温改变。 疼痛刺激：妇科分娩时的寒战有人认为是疼痛所致，妊娠妇女硬膜外注入加温的局麻药能产生寒战，而非妊娠妇女即使注入冷盐水也较少发生。术后疼痛刺激多能导致患者疼痛。 围手术期的护理 术前心理护理：手术前一天，详细地了解患者的病情及心理状态，给予患者必要的解释，包括腰硬联合麻醉的可靠性、方式等。 调整手术间温度及湿度，减少机体散热：在秋冬及初春季节，气温偏低，术前术中保持体温很重要。在患者进入手术室前，宜提前使室温接近26℃左右，麻醉前要给患者盖好被子，提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间；应控制室内湿度在40%～60%之间，以减少患者术中的蒸发散热。 输入预热液体：术中所输入的液体及冲洗体腔所使用的液体应提前预热，使其接近体温，以免不必要的热交换所引起的体热散失。术中所输库血，在不影响血质的情况下可进行适当预热。 术前及术中用药：术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠、镇痛联合用药，减少中心温度的下降和药物治疗如静注可乐定、哌替啶、安定、曲马多、酮色林、新斯的明等，其作用主要在体温调节中枢而非外周神经。可乐定能同步降低冷反应阈值而轻微增加寒冷阈值；哌替啶是强效的寒战抑制药，与其他u受体激动药相比，同时也有一部分作用于k受体［5］；有报道临床实验证明：术中输注氨基酸的患者能有效的补充热量预防低温和寒战的发生。 及时处理输血或输液引起的致热源反应：输血和输液前认真做好三查七对。输血和输液期间仔细地观察，一旦发生需及时给予抗过敏处理。 吸氧：如果因室温低或其他原因使患者体温降低至30～34℃，机体则通过增加产热和减少散热来保持体温，从而出现寒战。此时，血糖升高，心率、心律也出现相应变化，氧利用减少，如果吸入氧浓度不够，就很容易出现低氧血症。为避免此反应发生，术中应持续面罩给氧，