腹腔镜下诊治妇科腹腔内出血体会.docVIP

腹腔镜下诊治妇科腹腔内出血体会摘 要 目的：探讨腹腔镜对妇科腹腔内出血诊治的价值。方法：采用腹腔镜下诊治60例妇科腹腔内出血患者，均在入院24小时内接受急诊LSC手术。结果：60例妇科腹腔内出血手术全部在腹腔镜下完成，无中转开腹，均无并发症发生。结论：腹腔镜诊治妇科腹腔内出血为首选，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。 关键词腹腔镜 妇科手术 内出血 资料与方法 自2005年2月起收治腹腔内出血患者60例，年龄21～42岁，未产妇37例，经产妇23例，均有程度不等的腹痛。其中，性交后突感下腹疼痛13例，有停经史38例，不规则阴道出血史26例，晕厥史3例，急诊行后穹隆穿刺，均抽出不凝血，且无外伤史。既往体健，排除内、外科疾患，均无腹腔镜手术禁忌证。 手术方法：全部病例均采用气管插管+静脉全身麻醉，术前准备同一般开腹手术，常规方法充气，置腹腔镜，视盆腔情况，吸尽盆腔积血及血凝块，明确病变部位和类型，采用适当的术式进行手术，术毕用生理盐水冲洗腹腔，术后不放置引流管。 结 果 腹腔镜诊治结果：术中诊断异位妊娠42例，均为输卵管妊娠(经病理证实)，腹腔内出血200～3000ml，平均1056.32±751.12ml，其余18例为卵巢黄体破裂，腹腔内出血200～1600ml，平均790±639.25ml。两组内出血量相比，差异有非常显著性(P＜0.01)。 45例异位妊娠者，其中38例因无生育要求，或输卵管无保留价值者，采用输卵管切除术(包括三圈套扎法及电凝法)，7例患者有生育要求，输卵管未破裂，故行输卵管切开取胚术。15例卵巢黄体破裂者，术中见卵巢上有破口，其内见黄体，其中6例卵巢破口处已见活动性出血，全部病例均在卵巢破口将黄体剔除，出血予双极电凝止血。 60例均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例，且无并发症发生，术中血压、脉搏平稳，手术时间为30～90分钟，临床治愈率100%。 术后情况：所有患者当天常规抗生素静滴，次日改口服抗生素治疗，术后6小时拔除尿管，开始进食，鼓励下床活动，术后43例体温正常(71.67%)，14例手术当天体温37.5～38℃(23.33%)，余3例体温38～38.5℃(5%)，持续2～3天后正常，术后3～5天伤口拆线，平均住院4.5±1.2天，切口均甲级愈合。 讨 论 随着腹腔镜手术器械的发展，腹腔镜手术已成为治疗妇科腹腔内出血的首要选择。近20年来，异位妊娠发生率已增加4倍［1］。由于近年来有β-HCG放免定量以及彩超等应用，对异位妊娠诊断率不断提高，给异位妊娠的早期诊断以及内出血少的保守治疗提供了条件。 在妇科腹腔内出血的抢救中，自体血回输是一项有力措施。目前有待解决的问题：①异位妊娠的早期诊断：输卵管妊娠发生破裂或流产后诊断并不困难，但一旦发生对患者健康影响较大，延误诊断及误诊误治是异位妊娠死亡的主要原因。在基层医院，进行阴道超声和β-HCG放免快速测定的问题仍未解决，对异位妊娠的早期诊断有一定难度。②卵巢巧克力囊肿与子宫肌瘤病程较长：要提高广大妇女健康意识，对广大农村妇女定期普查妇科病，广泛应用B超，早期诊断和治疗疾病。 在发达国家，很多医院90%以上的异位妊娠行腹腔镜下治疗［2］。对已经生育或输卵管已破裂者，一般选择输卵管切除术，而有生育要求且输卵管未破裂的病例，则选择输卵管开窗术［3］。 黄体破裂是妇科急腹症的另一重要原因。由于其临床表现无特殊性，目前亦无特殊检查术前明确诊断，但仔细询问病史，无停经史，腹痛发生时间与月经周期的关系，血或尿β-HCG阴性等，对本病的诊断有重要价值。本研究提示黄体破裂患者腹腔内出血量明显少于异位妊娠者，且多数患者在一次出血后能自行止血。对B超提示腹腔内出血少至中量，腹痛逐渐缓解，血压、脉搏等生命体征稳定，又排除异位妊娠者，可给予抗感染、止血治疗，同时密切观察病情变化，使其免除手术。 腹腔镜手术开展范围广，在诊断和治疗上都有突出的体现。首先，在诊断妇科疾病上可适用于各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断；开腹指征不明确的盆腔包块性质的鉴别诊断；原因不明的少量腹腔内出血的检查；原发不孕、继发不孕或不育的检查；异位妊娠的鉴别诊断；内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形等；子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后的疗效评估以及内分泌疾病如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等的诊断。其次，在治疗上可分为：①在妇科急诊中的应用：妇科急诊如异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转等，应用腹腔镜不仅能及时、正确诊断疾病，亦能及时处理。②在妇科良性肿瘤中的应用：良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮状囊肿、卵巢囊肿等良性妇科肿瘤，腹腔镜手术已成为首选的手术模式。③在子宫内膜异位症的应用：子宫内