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妊娠合并心脏病 妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。 一.妊娠与分娩对孕妇的影响1．妊娠期 血容量增加30~45%（6周→32周）、水钠潴留； 心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加； 子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。 2．分娩期 心脏负担的增加更为明显 第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。 第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。 第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。 3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。 二、心脏病对胎儿的影响 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。 先天性心脏病具有较高的遗传倾向。 三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 1. 先天性心脏病 左向右分流型（无紫绀型） ：较多见,房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩.如果缺损大或肺动脉高压（肺部严重感染、二产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰,宜妊前矫正。 右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。 无分流型先天性心脏病 肺动脉口狭窄: 一般预后好 主动脉缩窄: 男性多见,如女性发病妊娠时并 发症多,死亡率高. 马方(Marfan)综合征:为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变 2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。 狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。 病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。 3. 妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕妇 4．围生期心肌病 妊娠期发生的特殊心脏病（妊娠3月~产后6月） 临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高 80%产后3月内,10%产后3月后,10%妊娠晚期. X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血； ECG：左室肥大、ST段及T波异常； 超声心动图：心腔扩大、波动减弱； 治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。 5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适； 检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变； 急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。 四．妊娠心脏病的诊断 1. 病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断； 2. 症状 有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛； 3. 体征