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内科常用诊疗技术 呼吸系统 胸膜腔穿刺术 适应证及禁忌证 诊断性胸腔穿刺 抽液减压 通过穿刺给药 严重出凝血功能障碍禁忌 操作方法 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。 常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。 操作方法 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针穿过皮肤，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时进入胸腔，接注射器进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，将液体注射器入弯盘，记量或送检。 抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 注意事项 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其他对症处理。 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。凝为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，涂片行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查癌细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 注意事项 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。具体操作：于抽液500~1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20~30ml稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复2~3次后，嘱病人卧床2~4小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。 临床意义 漏出液与渗出液的鉴别 常见渗出液的特点 常见渗出液的特点 浆液性渗出液 黄色，清或微混，细胞数多在（200~500）×106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。 血性渗出液 呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐色，红细胞多在50×109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性肿瘤及结核性病变的急性期。 脓性渗出液 黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细菌培养常可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。 乳糜性渗出液 呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染等所致的胸、腹腔积液。 呼吸系统 支气管镜检查 适应证 不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位 胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常 诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检 需作叶、段支气管选择性碘油造影 取出气管内小异物 向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗 禁忌证 上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核 心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍 喉及气管有狭窄 颈椎畸形 对麻醉药过敏 操作方法 病人术前4～6小时禁食。术前半小时，肌注阿托品0．5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克 1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门 患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧后查病侧 注意事项 术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈. 术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。 消化系统 腹膜腔穿刺术