吴文丽7月份护理查房11.pptVIP

七月份护理查房 神经外科 文丽 四、查体 入院时查体：患者神志浅昏迷，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，颈软，四肢肌张力不高，刺痛双侧肢体稍回缩，右侧巴氏征疑阳性存在，全身多处软组织挫擦伤，无皮疹，无水肿，皮肤弹性好，外耳道及鼻腔无异常分泌物，急性面容，表情淡漠，头颅CT检查示：右侧额叶及左侧颞顶叶多发脑挫裂伤并脑出血。 五、既往史 基本健康，无重大疾病史。 六、住院期间的病情变化及护理过程 入院后遵医嘱按神经外科常规护理，给予特级护理，重症监护，中心吸氧，止血，营养支持，心电监测，监测血氧饱和度，注意观察患者意识瞳孔肢体活动情况，密切观察病情变化。 患者因痰多、高热，于7月10日7:00在床边无菌操作下行气管切开术，术后及时清除分泌物，保持呼吸道通畅； 于7月10日下午型头颅MR示：右侧额叶及左侧顶叶见新发病灶，血肿形成上矢窦状异常信号，考虑血管异常可能性大，完善术前准备后于22:00急诊送导管室在神经安定麻醉下行全脑血管造影术。造影示：上矢窦前2/3静脉窦血栓，以尿激酶介入溶栓后造影发现上矢窦部分通畅。术后患者仍高热、痰多。 7月12日10:25患者气管切口渗血量增多，急诊送手术室行气管清创止血术，术后患者仍少量渗血，高热、痰多，准确及时执行医嘱，对症治疗、护理。 七、该病人的护理诊断及措施 一、沟通障碍：与患者意识障碍有关。 护理措施：严密观察病情变化及注意面部、肢体活动情况。及时发现患者异常表现，做到无语言环境下能细微的接受患者病情变化及生理需求的信息传递。 七、该病人的护理诊断及措施 二、体温过高：与伤后皮肤感染、继发肺部系感染、气管切开，留置尿管有关； 七、该病人的护理诊断及措施 体温过高护理措施： 1、 严格准确使用抗生素，积极处理受损皮肤情况，预防继发感染，及时清理呼吸道分泌物，加强气切护理、及时更换尿管。 2、监测病人体温，每1-4小时1次。体温38℃以上，即采取降温措施。⑴ 体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 七、该病人的护理诊断及措施 体温过高护理措施： 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。 ⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、加强口腔护理，及时补充机体消耗的热量和水分。 七、该病人的护理诊断及措施 三、气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关； 护理措施： 1、患者因意识障碍而不能自行排痰，气管切开的作用，使咳嗽、排痰受到限制，卧床使痰液淤积、滞留，使清理呼吸道无效。 2、应严格准确应用抗生素，保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物预防误吸。 4、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 5、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 6、无菌操作，加强气管切开术后护理，密切观察气切切口的渗液情况。 7、给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 七、该病人的护理诊断及措施 四、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血，脑血肿）有关； 护理措施： 绝对卧床休息，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。