新会区疾病预防控制中心-江门市职业病防治所.docVIP

江门市职业病防治所 体检编号 职业健康检查基本信息表 姓 名 性别 年龄 联系电话 身份证号 通讯地址 邮 编 工作单位 车间 工种 单位地址 体检类别 上岗前 □ 在岗期间 □ 离岗时 □ 应急 □ 医学随访 □ 接触有毒害有害因素种类与名称：（请在□内打√） 普工（无危害因素）□ 办公室人员□ 粉尘□ 噪声□ 刺激性气体□ 苯及苯系物□ 电工□ 焊工□ 叉车司机□ 正己烷□ 镉及其化合物□ 甲醛□ 酸碱物质□ 高处作业□ 放射作业□ 锰及其化合物□ 高温□ 低温制冷□ 视屏作业□ 压力容器□ 铅及其化合物□ 其他 职业病危害因素接触史：(请按接触起始时间、用人单位、危害因素名称列出) 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 不适症状： 最近体检结果 (曾有结核病史者请注明，曾经诊断为尘肺病或其它职业病者请提供证明材料) 体检时间： 声明：本人所填写情况属实，如有虚假，由此产生的后果本人愿意承担全部责任。且了解本次体检项目，同意进行体检。如果是在岗期间体检，同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交给本人。 签名： 年 月 日 症状：*有以下症状用“＋”表示，无症状用“－”表示 项目 年 月 日 项目 年 月 日 项目 年 月 日 1.头痛 — 24.流涕 — 47.呕吐 — 2.头(晕)昏 — 25.耳鸣 — 48.腹胀 — 3.眩晕 — 26.耳聋 — 49.腹痛 — 4.失眠 — 27.口渴 — 50.肝区痛 — 5.嗜睡 — 28.流涎 — 51.腹泻 — 6.多梦 — 29.牙痛 — 52.便秘 — 7.记忆力减退 — 30.牙齿松动 — 53.尿频 — 8.易激动 — 31.刷牙出血 — 54.尿急 — 9.疲乏无力 — 32.口腔异味 — 55.尿血 — 10.低热 — 33.口腔溃疡 — 56.皮下出血 — 11.盗汗 — 34.咽痛 — 57.皮肤瘙痒 — 12.多汗 — 35.气短 — 58.皮疹 — 13.全身酸痛 — 36.胸闷 — 59.浮肿 — 14.性欲减退 — 37.胸痛 — 60.脱发 — 15.视力模糊 — 38.咳嗽 — 61.关节痛 — 16.视力下降 — 39.咳痰 — 62.肌肉酸痛 — 17.眼痛 — 40.咯血 — 63.肌肉抽搐 — 18.羞明 — 41.哮喘 — 64.四肢麻木 — 19.流泪 — 42.心悸 — 65.动作不灵活 — 20.嗅觉减退 — 43.心前区不适 — 66月经异常 　 21.鼻干 — 44.食欲减退 — 67.其他 　 22.鼻堵 — 45.消瘦 — 　 　 23.流鼻血 — 46.恶心 —