安全评价机构增加业务范围申请表 - 国家安全生产监督管理总局.doc

安全评价机构 增加业务范围申请表 甲级 □ 乙级 □ 申请机构：（盖章） 国家安全生产监督管理总局编制 填表日期： 年 月 日  填报说明 1.此表为安全评价机构申请增加业务范围使用，每次可申请增加业务范围两项。 2.表中要求填写的内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 3.申请增加的业务范围按《安全评价业务范围分类》（安监总规划〔2009〕181号文件附件3）填写代码。 4.表中“所学专业”项应填写用于确定专业能力的普通高等院校专科以上学历专业。 5.安全评价人员相关基础专业按照《安全评价师专业能力对照表》（安监总规划〔2009〕181号文件附件一）确定。 6.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人亲笔签名。 7.请将申请材料按照《安全评价机构管理规定》（22号令）规定的程序报机构所在地审核机关审查，完成审核后报审批机关。  安全评价机构承诺声明 本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质增加业务范围，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。 二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于增加业务范围申报