癌痛规范化治疗示范病房评价表（适用于三级医院） - 四川省肿瘤医院.doc

四川省癌痛治疗质量控制标准（2015版） 受检科室： 医院名称： （单位盖章） 指标名称 适用范围 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 得分 一、病房科室基本标准（100分） 肿瘤科 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 10分 查执业许可证、医院有关文件并现场查看 开科时间不得少于最低标准，每少1年扣2分 床位数30张（二级医院：床位数20张） 10分 查医院有关文件并现场查看 科总床位数不得少于最低标准，每少1 张床扣1分（二级医院：每少1 张床扣1.5分） 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上（二级医院：400例次） 20分 查医院统计报表 年诊疗人次每少50例次扣1分(二级医院：每少50例次扣2分) 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治200例或1500例次以上(二级医院：年开展癌痛诊治150例或900例次以上) 20分 查医院统计报表 年开展癌痛诊治每少10例扣1分(二级医院：每少50例次扣3分) 达到三级、二级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级、二级医院中处于领先地位 20分 《三级综合医院评审标准》和《三级肿瘤专科医院评审标准》中肿瘤科技术标准并现场查看 每少开展专业重点科室一项技术扣4分 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 20分 查带培医师、护士记录及有关资料 工作未落实、 无带培记录不得分，每缺一人扣1 分 二级医院：具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 疼痛科 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 20分 查执业许可证、医院有关文件并现场查看 开科时间不得少于最低标准，每少半年扣2.5分 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上（二级医院：年开展癌痛诊治80例或500例次以上) 40分 查医院统计报表 年开展癌痛诊治每少10例扣5分 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 40分 查带培医师、护士记录及有关资料 工作未落实、 无带培记录不得分，每缺一人扣3 分 二级医院：具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 内容 项目 标准及检查方法 分值 考核方法 评分标准 得分 二、医院对癌痛治疗监管情况(40分) 1.组织机构 院领导高度重视癌痛规范化治疗的临床实践活动 成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的癌痛规范治疗质量控制领导小组 4分 查医院文件或通知，医院开展癌痛治疗质控活动的目的和意义、参加人员及相关资料 工作记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 建立良好的协调机制 医务部、护理部定期组织对癌痛治疗开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 4分 查医院协调机制的运行、会议、讨论等记录；查职能部门检查的工作记录 协调机制未落实、无记录不得分，检查、整改记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 2.制度建立 项目小组制订了本院具体科室癌痛治疗流程及工作管理制度 各项制度知晓度高，工作落实到位，记录完善 8分 查医院有关文件；并现场抽问职能部门和辅助科室的管理人员各1名，查工作记录 每缺一项扣3 分；每项有开展但不规范扣1 分；抽背未掌握不得分，回答不全酌情扣分 癌痛治疗质量控制相关制度纳入医院医疗质量管理体系，有考核的具体措施，有落实记录 4分 查医务、护理部日常质控标准 质控体系未落实、无记录不得分，考核措施、落实记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 3.管理评估 医院有控制癌痛质量控制的实施计划 定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 4分 查医院总体计划及职能部门的检查记录、会议记录 实施计划未落实、无记录不得分，缺一项记录扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 　 积极配合各级评审工作 4分 查医院评价前准备第1-12项资料 　 4.人员参与 项目小组人员学习过癌痛规范治疗相关文件 项目小组人员熟悉癌痛规范肿瘤方案及相关要求 相关科室医务人员接受过癌痛相关的学习培训 科室医务人员熟悉癌痛规范治疗方案及相关要求 12分 查记录或签到表；现场抽问1名项目小组人员和2名科室医务人员 专项培训未落实、 无记录不得分，每缺一项扣2分，每项有开展但不规范扣1分；现场抽背未掌握不得分，回答不全酌情扣分 　 三、科室癌痛规范治疗落实情况（290分） 1.组织管理 以科室主任为组长，成立癌痛治疗质量控制小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作