新兽药生物制品除外临床试验.docVIP

新兽药(生物制品除外)临床试验 申请表 ? ? ? 申请单位（盖章）： 兽 药 名 称： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 ? ? ? 内蒙古自治区兽医局制  填 表 说 明 ? 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一个产品，不同产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。 2. 本表1～5栏由申请单位填写。 3. 6～8栏由内蒙古自治区兽医局填写。 4. 本表签章复印件无效。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请编号： 1.兽药名称 ? 2.申请单位 名称 ? 地址 ? 邮编 ? 联系人 ? 联系电话 ? 3.样品试制单位 名称 ? 地址 ? 邮编 ? 联系人 ? 联系电话 ? 试制批数 ? 批 号 ? 每批数量 ? 4.临床试验实施方案、地点、时间（可另附）? ? 5.拟实施临床试验单位与申报单位协议书（可另附） ? ? ? 6.行政审批意见 ? ?? 审核： 审批： ?盖章