流行病学与循证医学-郑州大学.PPT

流行病学与循证医学Epidemiology and Evidence Based Medicine 郑州大学公共卫生学院 本章要点 发展简史； 产生背景； 循证医学的概念； 循证医学实践的步骤； 循证医学在我国的发展情况； 循证医学的信息资源； 循证医学时代流行病学特征； 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 β-胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 …… 循证医学的发展史 1992年，“循证医学” 第一次出现在杂志发表的文章中。 1992年底，英国Cochrane中心的建立。 1993年秋，在英国牛津开会，成立了国际性Cochrane 中心协作网； 1994年，David Sackett出版了第一本循证医学专著。 到目前为止，全球共有15个国家级Cochrane中心。 涵盖了6个大洲、64个国家，拥有6000多名协作者。 循证医学的产生背景 早期流行病学的局限性 群体和个体的划分； 病因的观察性研究； 现代流行病学的发展 群体研究向个体临床扩张 病因研究趋于成熟 临床流行病学异军突起 随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂 总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。 临床流行病学发展 随机对照实验（RCT） 是将研究对象按随机化的方法分为实验组与对照组，以保证两组的可比性，然后实验组给予治疗措施，对照组不给欲评价的措施，前瞻性观察两组转归的差别。 优点：消除了组间偏倚，确保了组间的可比性。研究结果的可信度高。 随机对照的缺点：入选条件严格，样本代表性有一定的限制。实验所需的人力、物力较大，研究周期较长。若安慰剂使用不当，可能会影响病人的治疗。 流行病学研究方法及其主要应用领域 前瞻性研究示意图 随机分组: 随机对照试验与前瞻性研究的分水岭 层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾 医学文献的年增长率为6-7%，每年约有2百多万篇 内科医生每天需要阅读19篇医学文献 传统教育方法的缺陷 相关学科与技术的飞速发展 临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循） 卫生经济学、社会医学、医学统计学 计算机网络技术、信息检索技术 20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战 疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病 医疗资源有限：卫生资源的合理配置和高效使用 证据结论不一致：同一疾病、同一干预措施，多个RCT结果不同的时，怎样判效，如何选择 医疗模式转变：以疾病为中心→以病人为中心 医疗责任举证倒置：医生如何依法规范行医，循证保护自己。 最好的证据 系统综述 随机对照试验 非随机对照实验 无对照病例系列 个人经验和观点 实验室基础研究 高质量 低质量 经验医学(传统医学)与循证医学差异 循证医学分类 针对个体病人的循证临床实践； 针对群体的循证宏观决策——循证医疗卫生决策：是遵循现有最好的证据制订的关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。 循证医学的应用范围： 广泛应用于医疗卫生各个方面： 循证医疗 循证诊断 循证决策 …… 循证医学的应用范围： 应用于临床各科: 循证外科 循证内科 循证妇产科 循证儿科 循证护理 …… EBM---医学实践的步骤 确定临床实践中的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据，指导临床决策 评估1-4项的效果和效率，不断改进 主管医生面临的问题：目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌苷和血清钾水平? 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害? 提出临床问题 理想的临床治疗性问题可以包括4个要素： 何种疾病或患病人群：高血压合并心功不全； 干预措施：血管紧张素转换酶抑制剂； 对比因素：一般是与安慰剂或其他治疗对照； 与患者相关联的结果事件：安全性、降压效果和死亡率。 ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害? …… 寻找证据 确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？ 确定寻找证据的等级； 确定关键词 原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始