直肠癌手术中神经保护的基础及要点-神经修复中国.PDF

·4。旦匾盟立狴苤查!!!!生!旦箜丝鲞筮!翅 !!!!!!生!!堂』!!!!!!!!!!!鳇型 直肠癌手术中神经保护的基础及要点 卫洪波+ 郑宗珩 361 在2012年诊断的全球1000例结直肠癌患 2盆腔自主神经丛概述 者中，中国的新发病例数占18．6％，达253000例…。 盆腔自主神经包括上腹下丛、腹下神经、盆内脏 中国的中低位直肠癌患者所占比例高，年轻患者多 神经(勃起神经)、盆腔神经丛、盆腔神经丛传出神经 见。随着综合治疗手段及方案的不断发展，越来越多 的分支。由交感神经和副交感神经纤维共同构成的 的直肠癌患者在术后可以获得长期的生存。但直肠 混合神经丛，其中上腹下丛、腹下神经属于交感神经， 癌术后可能有相当比例的患者会出现排尿和性功能 后三者属于副交感神经或混合神经。副交感神经控 障碍，因此，如何提升患者术后生存质量是外科医师 制男性阴茎勃起，射精则由交感神经控制。交感神经 需要面对的重要问题。下面，我们从多个方面对直肠 纤维起源于腹交感神经节(T。：一L：)，分别绕过肠系 癌手术中的功能保护问题也就是神经保护问题进行 膜下动脉根部，在腹主动脉前形成上腹下丛(骶前神 讨论。 经)，然后在腹主动脉分叉处形成左右腹下神经，沿 1直肠癌手术的特点 骨盆壁、髂内动脉内侧进入骨盆神经丛的后上角。副 与结肠平铺附系于后腹壁上不同，直肠呈管状穿 交感神经起源于S：一S。的内脏传入纤维，由相应骶 过狭小的盆腔，借与肛管相接而开口于会阴部，这一 孔发出，穿过骶前孔进入骨盆神经丛下角，称盆内脏 解剖特点决定了直肠肿瘤的手术难度较结肠为大。 神经(主要司勃起和排尿功能)。腹下神经、盆内脏 特别是中低位的直肠肿瘤，术者必须将直肠从环绕肠 神经构成盆腔神经丛，位于腹膜返折下直肠两侧，呈 管的泌尿生殖器官及血管神经丛围成的外套管中近 菱形或三角形的网状神经板。再从盆腔神经丛发出 乎无损地剔出，的确可称为“解剖的艺术”。经历了 分支支配精囊、前列腺、阴茎海绵体和输精管等，女性 一百余年的实践和改进之后，在1982年，Heald等。21 则支配子宫、阴道等器官。 mesorectal 提出里程碑式的全直肠系膜切除术(Total 基于目前直肠癌手术中更多的引入腹腔镜技术， excision，TME)理念。根据TME原则，直肠系膜内的 以及开放手术也更多的选用中间入路，下面我们将按 结构要当作一个“肿瘤包裹”，包括相关的血管淋巴 腹腔镜直肠癌的手术步骤，结合我们对盆腔自主神经 管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜整块切除。3J。高 丛尸体解剖研究的结果，对术中盆腔自主神经丛的易 质量的TME要求术中锐性分离、环周切缘阴性、盆自 损伤点及神经保护的技术要点进行分析。 主神经保护，这样才能保证肿瘤的根治性和最大限度 2．1腹下神经及盆内脏神经 的减少术后排尿和性功能障碍。但部分细节仍存在 腹下神经分为左右双侧支，由上腹下丛在左右髂 争议。 总动脉分叉处向下延续合成，行走于直肠脏层筋膜 外，于输尿管内侧与之伴行向外下方行走(见封三， DOI：10．3760／cma．j．issn．1673—4203．2015．01．002