落实长沙市高新区排污许可证申请表.docVIP

长沙市高新区排污许可证申请表 （初发、重新发证） 申请单位：（盖章） 年 月 日 单位地址 法定代表人 生产经营场所地址 组织机构代码 营业执照注册号 所属行业 联系人 联系电话 序号 ★主要产污生产设备名称 规格型号 数量 1 2 3 主要产品及生产规模 主要产品名称 计量 单位 年产量 主要原辅材料 （水、电、汽、油） 计量 单位 年消 耗量 排污口设置 序号 类型 （废气/ 废水） 地理位置 排放去向 排放方式 排放 时段 经度 纬度 1 2 3 污染物排放浓度 排污口序号 主要污染物名称 ★执行的污染物排放浓度限值 国家或地方污染物排放标准 1 2 3 废水治理设施处理能力（吨/日） 主要处理工艺简述（填写不完可另附页） 废气治理设施处理能力（标立方米/小时） 主要处理工艺简述（填写不完可另附页） 审 批 意 见 经 发证机关核准意见： 经办人： 审核人： 负责人： （盖章） 年 月 日 ★注：主要产污生产设备名称仅电力、玻璃、造纸、水泥行业填写 填表说明 1、“组织机构代码证”与“营业执照注册号”相同的，可只填一项；“组织机构代码证” 与“营业执照注册号”不相同的，必须填写完整； 2、“所属行业”指申请单位属于哪一具体行业，如食品加工业、纺织业、水的生产和供应业等，可参照《国民经济行业分类》（GB/T4757-2011）填写； 3、“主要产污生产设备名称”一栏仅电力、玻璃、造纸、水泥行业填写； 4、“排污口设置”一栏中“排放方式”填写“连续排放/间歇性排放”； “排放去向“一栏，如排放至市政污水管网的，填写具体进入的污水处理厂名称。如经处理后排入水体的，填写排入的具体河流名称。 “排放时段”指排污口具体排放的时间段，如24小时全天排放或0:00-5:00，必须使用24小时制； 5、“污染物排放浓度”一栏中“执行的污染物排放浓度限值”请勿填写。