动脉粥样硬化血脂干预策略——探索、发现、回归-必读.pptVIP

动脉粥样硬化血脂干预策略 ——探索、发现、回归 以LDL-C为核心的动脉粥样硬化模型建立 遗传与环境因素相互作用的结果 血管内皮损伤为始动环节 LDL为必备条件 炎症参与全过程 他汀，14年不懈探索奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位 强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评） In the management of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke. 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要不良结果如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。 2008的血脂学探索 ENHANCE Study:家族性高胆固醇血症患者中应用依折麦布和辛伐他汀 ENHANCE：依折麦布+辛伐他汀对动脉粥样硬化进程的影响 研究设计：随机、双盲、平行组研究 ENHANCE：依折麦布+辛伐他汀尽管能显著降低LDL-C，但主要终点无额外获益 ENHANCE：结论 “在家族性高胆固醇血症患者中，依折麦布/辛伐他汀联合治疗与辛伐他汀单药治疗相比，尽管可以更大幅度降低LDL-C和CRP，但两组间IMT的改变无显著性差异。” 《新英格兰医学杂志》同期述评，探讨EHANCE研究的意义 ENHANCE研究 ，ENHANCE了什么？ 降LDL-C治疗的临床获益，不只依赖于“how low you go” ，还要依赖于“how you get there” 在新的治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化的基石 他汀作为一线治疗：可应用至其可能的最大剂量 SEAS:辛伐他汀和依折麦布未能使主动脉狭窄患者的主要终点显著获益 主要心血管事件：心血管疾病死亡，主动脉瓣置换术，非致死性心梗，主动脉狭窄引起的充血性心力衰竭，冠脉旁路移植，PCI，因不稳定型心绞痛住院，非出血性卒中 根据计划，试验至发生464个主要事件或至少随访4年后结束 共688 例患者有一个主要事件 依折麦布/辛伐他汀组 333 例 vs. 安慰剂组 355例 HR 0.96 (0.83-1.12) 2008的血脂学发现 2008的血脂学探索 在抗动脉粥样硬化新靶点探索中，CRP受到的关注最多 阿托伐他汀积累证据：探索CRP与动脉粥样硬化的关系 REVERSAL进一步分析提示：降低相同LDL-C，CRP降低越多，斑块逆转越多 PROVE IT研究提示：降低相同LDL-C，CRP降低越多，获益越多 PROVE IT进一步分析同时显示：立普妥组44%患者实现了LDL-C和CRP双达标 更多LDL-C和CRP双达标：或许有助于解释为何PROVE IT中立普妥组心血管获益更多 MIRACL研究：立普妥强化治疗减少ACS后早期事件 MIRACL：更多降低CRP似乎是立普妥强化治疗更多、更早获益的原因 PROVE IT、REVERSAL带给人们的思考 CRP在动脉粥样硬化中扮演何种角色 预测因子？or 干预手段？ 临床实践中，CRP的广泛应用尚存障碍 指南对CRP的广泛应用尚存疑虑 2003年CDC/AHA推荐：目前的证据支持将CRP作为动脉粥样硬化疾病的检测指标 1.0mg/L 低危 1.0-3.0mg/L 中危 3.0mg/L 高危 其后的指南(如NCEP更新、AHA冠心病预防指南更新、中国成人血脂异常防治指南更新)：强调更积极干预LDL-C的同时，均尚未将CRP作为干预点 尚需更多进一步的研究结果 2008的血脂学发现 总结 LDL-C是动脉粥样硬化重要的危险因素，他汀是干预LDL-C的最有效手段，是动脉粥样硬化防治的基石 临床实践中要选择循证证据最充分的他汀 争论还在继续： 理性看待CRP的实践应用 CRP的预测价值 尚有一些研究未观察到CRP与心血管病的相关性，CRP的预测作用是否被高估？ CRP能否增加现有危险评估(如Framingham评分)的预测价值？ CRP的适用人群 CRP检测适用于哪些人群？一级预防？二级预防？ CRP能否作为常规筛查指标？敏感性？特异性？ CRP在动脉粥样硬化中扮演的角色 Marker(炎症指标)，还是Maker(罪魁祸首) 针对CRP的治疗 特异性的CRP拮抗剂？ …… Circulation 2003;107;499-511 理性看待LDL-C、CRP 回归干预治疗