医疗机构管理档案及相关指南.docVIP

医疗机构管理档案 医疗机构名称: 档 案 编 号: 内蒙古自治区卫生厅医政处制 设置医疗机构申请书 被申请机关：内蒙古自治区卫生厅 设置单位（人）： 地 址： 申 请 核 定 项 目 类别 名称 选址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 设置医疗机构批准书 批准文号： 字（ ）第 号 ： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其 他： 本批准书有效期：至年月日止。 批准机关： （章） 年 月 日资信证明 设备单位（人） 地址 资金总额： 万元。 其中：固定资金： 万元；流动资金： 万元 固定资金来源构成和数额 流动资金来源泉和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 (章) 财政部或其 认定部门意见 附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命(选举，选聘)拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 该同志兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门(章) 上级主管部门(章) 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。  医疗机构法定代表人签字表 姓名 职务 人事关系所在单位 电话 工作单位地址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事 单位 所在 单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日  医疗机构分类登记审检书 医疗机构名称： 设置单位（人）: 法定代表人（主要负责人）: 申请日期: 医疗机构分类登记审批表 编号: 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 社会□ 内部□ 境外人员□ 社会+境外人员□ 五、设置单位（注①） 六、经营性质 非营利性（政府办）□ 非营利性（非政府办）□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： ——————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写—————— 十一、设置审批的卫生行政部或上级主管部门核定意见 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章）