中山大学20年免试研究生体格检查表及构建策略.docVIP

中山大学20 年免试研究生体格检查表 （外校考生在校外体检专用） 本科学号： 考生联系电话： 考生来源：外校 姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否 半 脱 身 帽 一 照 寸 片 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 考生本人通讯处 所在单位名 称 既往病史 体检医院 骑缝章 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸 眼视 力 右 矫 正视 力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左 左 矫正度数 其 他眼 病 色 觉 检 查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 疾 病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其他 外科 身长 厘米 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：体检需在二级甲等以上医院进行，“既往病史”一栏，考生必须如实填写，学生须承诺体检结果的真实性，如发现隐瞒疾病，或体检作弊情况，即使已被录取，也将取消入学资格。 内 科 血 压 毫 米 汞 柱 脉 博 （次 / 分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 腹 部 器 官 肝 脾 其他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血常规 肝功二项 尿糖 尿蛋白 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字 其 他 检 查 口 吃 外 貌 异 常 体 检 结 论 负责医师签字 （盖章） 体 检 医 院 意 见 体检医院 年 月 日（盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章） 备 注 此表请用A4纸双面打印（复印）。