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老年呼吸系统疾病 浙医一院 罗秋平 第一节 总论 呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市死亡病因中排第4位，在农村为第3位 主要的病种如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、肺癌等均主要发生于老年人，老年肺结核患病率亦显著高于其他年龄组 老年呼吸系统结构与功能的变化 老年呼吸系统解剖组织学特点 胸廊：“桶状形”变化 呼吸肌 ：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组织增多 鼻、咽、喉 ：易产生吞咽障碍 气管、支气管 肺：肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增多 ；肺泡腔变大 老年呼吸系统的生理学特点 FRC和RV增加，VC降低，但TLC恒定 最大呼气流量降低（FEV1、FEV1/FVC、FEF25%-75%降低） 弥散功能（Dlco）降低 V/Q比例失调而致PaO2及SatO2下降（PaCO2不变） 呼吸肌力量（最大吸气压、最大呼气压）及耐力降低胸壁弹性下降 肺组织顺应性增加（肺弹性回缩力降低） 呼吸中枢驱动下降（对低氧、高二氧化碳及阻力负荷反应下降） 气道反应性增加 老年呼吸系统疾病因特点 疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌及肺间质纤维化等发病率明显增加 临床表现不典型 合并症和并发症多 病情重、病程长、死亡率高 老年呼吸系统疾病的诊断 出现“老年病人”的一般临床症状应考虑呼吸系统疾病可能 肺部阴影性质不明，在向一部位反复出现炎症时，需考虑肿瘤的可能 一般抗感染治疗无效的病症需考虑肺结核可能 耐心说明、示范 定期胸片或者螺旋CT检查 老年呼吸系统疾病的治疗 老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应趁早 谨慎选择药物，注意剂量的调整 预防为主 注意老年呼吸疾病的临床心理治疗 第二节 老年人肺炎 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 老年人感染性疾病中呼吸系统者占57%，老年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年人 病原体 细菌占主要地位：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 院内获得性肺炎的病原菌约80%是革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌最多 容易误吸产生吸入性肺部感染：厌氧菌 病毒、衣原体、支原体、真菌 …… 易感因素 老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退 老年人防御及免疫功能减退 口咽部定植菌增加 老年性肺炎的危险因素：酒精中毒、哮喘、免疫抑制、肺部基础疾病、心脏病、居住于养老机构、增龄；慢性疾病；不恰当使用镇静剂 临床表现 诱因以受凉感冒最多 临床表现常不典型，一般肺炎症状可不明显 并发症较多 病变广泛时有低氧血症表现 伴发菌血症、脓毒症 吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐匿 有时肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征 辅助检查 胸部X线检查 血常规 痰培养 血培养 胸水检查 ESR、CRP…… 社区获得性肺炎临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 WBC10×109/L或4×109/L 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外非感染性疾病可作出诊断 医院获得性肺炎临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列3个临床征候中的2个或以上 发热超过38℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 重症肺炎临床诊断依据 主要标准（1）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准（1）呼吸频率≥30次/分；（2）氧合指数（PO2/FiO2）≤250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍/定向障碍；（5）氮质血症（BUN20mg/ml）（6）白细胞减少（WBC4×109/L）；（7）血小板减少（血小板10.0×109/L）；（8）低体温（T36℃）；（9）低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断 治疗 早期正确的抗生素治疗 注意药物的选择及毒副作用 在动脉血气监护下进行氧疗 重视对症支持治疗 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 接种流感疫苗、多价肺炎链球菌疫苗、多价绿脓杆菌疫苗 第三节 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限完全不可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病 过去在COPD概念中强调慢性支气管炎和肺气肿的名称，现在定义中不再包括 多于中年以后发病，是老年人的常见病与多发病 病因与发病机制 吸烟 职业粉尘和空气污染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 呼吸系统组织老化 其他：如自主神经功能失调、营养不良、老年性肾上腺皮质和性