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提高全院全员 洗手正确率 院感办 （F阶段）问题聚焦 手术医生 麻醉医生 产科助产士 器械护士 外科系列 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 22 13.6% 10 30% 5 20% 17 76.5% 54 37% 表1-1 手术室及相关重点部门外科洗手操作情况 表1-2 全院各级各类人员洗手（含洗手和卫生手消毒）操作情况 临床医务人员 医技医务人员 门诊医务人员 其它人员 合计 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 抽查人数 正确率 121 63.6% 32 53.1% 48 60.4% 39 33.3% 240 56.7% 图1-1 抽查医、护、技及其它人员“洗手操作正确率”统计图 手卫生 是预防、控制和降低医院感染最重要、最简单、最经济和最有效的方法 创建等级医院关于患者安全管理的3.4.2.1条款有相关要求 C标：手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100% B标：全院全员洗手正确率≥90% A标：全院全员洗手正确率≥95% （O阶段）成立CQI小组 组 长 负责整个计划的制定、主持质量改进会议，掌握计划实施进度，促进目标达成 副组长 负责协同落实，协助培训与督导 协调员 负责资料及数据的收集整理 成 员 参与整个CQI计划的实施 图2-1 成立“提高全院全员洗手操作正确率”CQI小组 （C阶段）明确手卫生操作标准 （U阶段）问题根本原因分析 （S阶段）选择流程，制定方案 （P阶段）计划阶段 图6-1提高全员全员手卫生操作正确率计划表 WHAT （内容） WHY （原因） WHEN （起止时间） WHERE （负责部门） WHO （负责人） HOW （具体措施） HOW MUCH （效果评价） 提 高 全 院 全 员 洗 手 正 确 率 手卫生操作标准未同质化 3月1日-3月5日   院感办 黄银环 李运慧 遵循《规范》，讨论并达成共识 修订操作标准与执行流程 手卫生操作教育培训不足 3月6日-3月15日 全院各科室 科室主任 科室护士长 PPT授课、院感小喇叭广播、视频教学 全院全员培训覆盖率100% 科室每周自查落实不力 3月16日-3月25日 全院各科室 科室主任 科室护士长 统一标准予以考核，力争人人通过考核 全院全员洗手操作正确率达到100% 院级督查频率及覆盖率不足 3月26日-3月31日 院感办 手术室 黄银环 李运慧 王慧敏 统一考核标准予以考核 全院全员洗手操作正确率达到100% 评价整改效果通报不力 4月1日-4月5日 院感办 黄银环 李运慧 使用质量管理工具将整改过程各类资料进行收集整理 资料、数据、检查结果体现并达到预定目标 图6-2提高全员全员手卫生操作正确率甘特图 （D阶段）实施阶段 1.对手术室及外科系列进行外科洗手培训与培训效果评价： 2.对血液透析室进行洗手培训与培训效果评价： 3.对临床医务人员进行洗手培训与培训效果评价： 4.对医技部门医务人员进行洗手培训与培训效果评价： 5.对消毒供应中心进行科洗手培训与培训效果评价： 6.对行政部门工作人员进行洗手培训与培训效果评价： 7.对物业工勤人员进行洗手培训与培训效果评价： 8.丰富培训模式，增加培训覆盖率： （C阶段）检查阶段 图8-1 手术室及相关重点部门外科洗手考核达标情况 图8-2 手术室及相关重点部门外科洗手考核达标总体情况（改进前后） 37% 83.3% 改进前 改进后 图8-3 各级各类人员洗手操作考核督查达标情况（改进前后） 图8-4 各级各类人员洗手操作考核督查达标总体情况（改进前后） 56.7% 89.6% 改进前 改进后 （A阶段）处理阶段 目前问题：确保全院全员的洗手正确率≥90%仍为感控质控重要指标，在此基础上不断提高医务人员依从性力争达到60%。 1.再优化：提倡科室开展以提升手卫生管理为目标的品管圈活动，让更多医务人员参与手卫生管理，确保手卫生操作正确率，持续提高医务人员手卫生依从性。 2.标准化：严格遵守手卫生操作规范，每周进行手卫生相关知识提问或抽考六步洗手法；每周进行手卫生依从性及正确率的调查、调查结果予以公布。 PDCA PDCA 改进 再改进 新目标 新目标 Thanks