046章耳鼻喉科手术麻醉.doc

?第46章 耳鼻喉科手术麻醉????耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理，使得耳鼻喉科手术的麻醉特色更加明显。????第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点????1. 耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。????2. 气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，管理上有一定的难度；患喉癌、会厌肿瘤的成年病人，围术期已有不同程度的呼吸困难；已做喉部分切除，复发需再次行激光局部肿瘤切除术，而又未做气管造口者，气管插管难度增大；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大；气管异物取出术和气管镜检查，麻醉与手术共用一个气道，临床有时反复多次将气管镜进入左右总支气管甚至达叶、段支气管，影响通气功能。????3. 鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压术。????4. 控制中耳及副鼻窦压力改变。中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮麻醉，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的 34倍，氧化亚氮便大量进入这些腔隙，使腔内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降，这种压力改变将影响中耳成型手术的效果，甚至使手术失败。????5. 全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。????第2节耳鼻喉科手术麻醉处理????一、麻醉前准备和术前用药????术前除检查耳鼻喉科情况外，还要了解全身状态。对伴上感者施行全麻时，麻醉并发症发生率较正常明显增高，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者，发育畸形者应进行气道困难(airway difficult)程度估计，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查。拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃腺手术出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。????术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。对于情绪紧张病人给予安定肌注或用少许水口服，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。????二、麻醉选择????单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除病人疼痛等不适。耳廓和外耳道口手术可用1%利多卡因局部浸润。耳道和中耳手术，如乳突根治术、鼓室成型术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润；耳大神经阻滞可在耳后的乳突区用1%利多卡因作数点浸润，需深达颅骨骨膜；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上方的耳轮，耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1毫升；迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘，乳突前缘浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1%丁卡因和1:100 000肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用1%丁卡因或2～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。????凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管