02脑梗死临床路径.doc

脑梗死的临床路径一、临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为（ICD10：I6）（二）诊断依据1．头颅CT（三）选择治疗方案的依据。（四）临床路径标准住院日为天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I6 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（）检查项目。血、尿、便常规监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NI卒中量表。 （）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.二、脑临床路径表单 适用对象：ICD-10 住院号： 性别： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄： 实际住院天数： 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史体格检查 主治医师查房，上级医师查房记录医师查房，上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：一级护理神经科护理常规 低盐低脂饮食 临时医嘱：长期医嘱：一级护理神经科护理常规 低盐低脂饮食 临时医嘱： 长期医嘱： 级护理神经科护理常规 低盐低脂饮食 临时医嘱： 主要护理 工作 入院宣教及评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱观察患者病情变化 正确执行医嘱观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因：1．□无 □有，原因：1．□无 □有，原因：1． 医师签名 时间 第4-天 第天 第天 主 要 诊 疗 工 作 级医生查房 上级医师查房，上级医师查房记录 再次向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 临时医嘱： 长期医嘱： 级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 临时医嘱： 出院医嘱： 上级医师查房，确定能否出院 通知住院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1．□无 □有，原因： 1． □无 □有，原因： 1．． 医师签名 附：中医诊疗方案 脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。 中医辨证治疗如下： 风痰入络证 治法：祛风化痰通络。 代表方：大秦艽汤加减。 风阳上扰证 治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。 阴虚风动证 治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。