主动脉窦瘤破裂外科治疗体会.doc

主动脉窦瘤破裂外科治疗体会2003～2009年共手术治疗主动脉窦瘤破裂的16例，取得了良好效果。现总结报告如下。 资料与方法 一般资料：本组患者16例，男9例，女7例；年龄12～36岁，平均22?5±9?8岁。其中3例窦瘤突然破裂发病，11例渐进性加重，另外2例无明显症状，于查体时发现心脏杂音。主要表现有活动后有心悸、气短9例，伴胸痛者4例。胸骨左缘2～4肋间闻及双期连续性杂音，扪及震颤。周围血管征阳性4例。胸部X线片均示肺血增多，肺动脉段平直或膨凸，心胸比率0?47～0?75。心电图示左心室肥厚6例，右心室肥厚9例，双心室肥厚3例；不完全右束支传导阻滞2例。所有病例术前均由超声心动图诊断为主动脉窦瘤破裂。主动脉窦瘤起源于右冠窦者14例，其中破入右心室5例，右心房9例；起源于无冠窦破入右心房者2例。主动脉窦瘤内口直径0?6～2?1cm，合并室缺10例，为干下型、右室流出道型及膜周部，直径为0?8～2?5cm。合并主动脉瓣关闭不全4例，轻度2例，重度2例。 手术方法：全组患者均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术，采用经主动脉根部Tomas保护液顺行性灌注，其中有4例患者行切开主动脉根部直接灌注停跳液。手术径路选择多采用窦瘤破入的心腔切口(即终末腔切口),4例采用主动脉根部切口+窦瘤破入的心腔切口。对于较小主动脉窦瘤破裂，采用带垫片涤纶线间断褥式封闭，对于＞08cm的主动脉窦瘤破裂，笔者采用将窦瘤的囊瘤尖端破口扩大，探查清楚正常主动脉组织于瘤颈的交界，在交界上0?5～1cm剪除部分瘤囊，先用带垫片的双头针涤纶线将囊瘤间段缝合，缝线从涤纶补片中部一字性穿出后打结，瘤囊可以起到加固和衬里的作用，再用4/0 Prolene做连续缝合补片，注意要缝在囊颈及健康主动脉壁上，如缝在残瘤窦壁上则可能导致再通［1］。室间隔缺损修补采用同一椭圆形补片修补或两片法修补。2例重度主动脉关闭不全成形困难，行主动脉置换术。 结果 全组患者手术经过顺利，无手术死亡。所有病例均获随访，随访时间3～46个月，无残余分流并发症发生，症状、心功能均明显改善，能从事正常的学习和工作。 讨论 主动脉窦瘤破裂发病率低，约占先天性心脏病的0?31%～3?56%［2］。主要由于在胚胎时期窦部组织发育不全，此处窦壁缺乏正常的弹力纤维和中层，在主动脉内压力作用下形成主动脉窦瘤，后瘤壁渐变薄，形成囊袋，突入其下方的心腔，当主动脉内压力突然升高时，导致窦瘤破裂。且因仅右冠窦和无冠窦右侧与球中隔有关，绝大多数主动脉窦瘤发生于右冠窦(63?6%～87?9%)和无冠窦，且大多数破入右心室，尤其右心室流出道及右心房［3～4］。主动脉窦瘤发生破裂后，患者可很快发生充血性心力衰竭，主动脉窦瘤破入右心房者，因压差更大，分流量更多，心功能不全发生速度更快，少数患者可于破裂后数天内死亡［5］，故一经确诊，均应争取早日手术。 手术原则是精确地闭合主动脉窦瘤和矫正合并的心脏畸形。主动脉窦瘤的手术有不同的径路［7］，笔者多选择采用窦瘤破入的心腔切口,对于明确诊断或不能除外有主动脉瓣反流和窦瘤内口较大者，需冠脉口直接灌注者，一定要切开主动脉进行探查，可保证修补确实可靠，又可确保不伤及主动脉瓣或瓣环，并利于心功能保护。本组回顾性总结手术治疗主动脉窦瘤破裂16例，其中3例为突然发病。合并室间隔缺损10例，伴有主动脉瓣关闭不全4例。均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术，同期行室间隔缺损修补术14例，主动脉瓣置换术2例。结果全组手术顺利，无手术死亡，随访窦瘤均无残余分流，心功能均明显改善。主动脉窦瘤破裂可能导致急性心功能衰竭，一经诊断，应尽早手术治疗。采用先褥式缝合漏口，再补片加固修补主动脉窦瘤效果良好，可减少复发的可能性。对术前疑有主动脉瓣关闭不全者，行主动脉瓣探查、成形或置换。对于轻度主动脉瓣关闭不全可不予处理，用补片修补主动脉窦瘤及采用同一补片修补室间隔缺损，对轻、中度脱垂的主动脉瓣有上托作用，从而使主动脉瓣脱垂、反流得到矫治。对于较大瘘口，采用先间断褥式缝合囊瘤，再补片加固修补主动脉窦瘤效果良好。重度关闭不全或瓣叶本身病变明显，宜行主动脉瓣置换术。 参考文献 1吴清玉.心脏外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2003:365-370. 2汪曾炜,刘维永,张宝仁.手术学全集M］.北京:人民军医出版社,1995:283-290. 3Konno SS.Congenital aneurysm of sinus of Valsalva anatomy and classification［J］.Am Heart J,1962,63(3):405-424. 4Kirklin JW,Boyes B.Cardiac Surgery［M］.2