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多发伤病人的救治 梅 雪 首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊医学系 创伤早期死亡原因 定 义 伤 员 有 两 个 或 两 个 以 上 损 伤，其 中 至 少 有 一 处 可 危 及 生命 伤情判断 影响伤情严重程度的五个因素： 生理指标 创伤机制 解剖损伤 抢救 病人基本情况 医 疗 处 理 初步体格检查 重 要 但 有 限 生命体征评估 神经系统检查 胸部听诊 骨骼系统检查, 远端脉搏 面部, 头皮, 伤口 (出血) 四 个 时 期 立即治疗(15 min) 初步检查(30 min) 全面检查(1-2 heures) 再次评估(24 heures) 初 步 检 查 胸 片 腹部B超 骨盆X光片 初步检查 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 一、时间概念与绿色通道 黄金一小时 白金10 分钟 优先救治措施 :A、气道处理（airway）； B、呼吸管理（breathing）； C、循环支持（circulation）； D、制动（disability）； E、曝光（X 线照片）（exposure） 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 二、气道处理 1、救治器材的常备 2、人员培训 3、创造良好的气管插管条件 4、插管难度的评估与困难处理 1）通气困难 2）困难插管 :正规训练的医师 ,三次尝试 非急症气道 急症气道 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 三、延迟性液体复苏 1、积极的还是延迟的液体治疗? 1)大量实验室资料表明限制液体的应用对活动性出血的动物有益 2) Backill n=598 　　到达急诊室 30min ； 　　　　　　　　　　　　　　到达手术室50min p=0.04 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 三、延迟性液体复苏 2、选择液体治疗开始的时机还是液体种类 液体复苏开始时间比液体种类选择更重要 复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要 种类：晶体＋胶体 　　　　高渗盐水：4.2%＞7.5%（霍姆） 　　　　高渗盐水＋羟乙基淀粉 （右旋糖酐 ） 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 三、延迟性液体复苏 　３、血液制品的合理应用 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 四、有创穿刺技术的利弊 ：利，远＞弊 　　1、有利于救治 　　2、建立可靠的静脉通道 　　建议在任何创伤病人的初期评估期间至少立即置入2 条大口径留置式导管穿刺针（16G 以上），尽量不要使用低流量、易渗漏的金属 “头皮针” 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 五、降温还是保温 　　创伤病人围术期低温 原因： 　　　　体温调节功能影响 　　　　寒颤反应受抑制 　　　　失血所致组织氧摄取能力下降 　　　　代谢降低 　　　　热量散失和产热不足 　此外： 　　　　受伤后送达医院前在外界环境的暴露 　　　　入院后被过早脱去衣服而暴露 　　　　诊疗环境室温过低 　　　　大量或快速输入未经加热的液体和血液制品 　　　　手术区域皮肤消毒或术野暴露、体腔冲洗 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 五、降温还是保温？ 围术期低温对机体的危害 ： 1）使血红蛋白对氧的亲和力增加（体温每降低1℃，血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7％）， 2）抑制心肌收缩力 3）低温可使外周血管收缩 4）低温时血小板功能减弱 5）低温抑制受体生化代谢酶活性 6）低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调 ，降低手术病人的免疫力 7）低温时胰岛素产生减少，致血糖升高 8）低温可致住院时间延长，医疗费用明显提高 创伤救治中容易但不容忽略的若干问题 六、预防误吸与保护颈椎 正确搬运 结论 专业人员配备的重要性 治疗的规范性 多学科性 ( 麻醉复苏师, 外科医生, 放射科医生) 特定区域 临床科研上的进展 过程和结果的评价 气胸 ? - Pneumothorax ? 胸片 腹 部 B 超 腹膜后血肿? 肝 肾 骨 盆 X 光 片 血管造影术 Peytel et al.