双侧尿路结石伴肾功能不全处理体会.doc

双侧尿路结石伴肾功能不全处理体会[摘要] 目的：探讨上尿路梗阻致肾功能不全理想的诊断和治疗方法。方法：对54例双侧上尿路结石梗阻引起的肾功能不全患者，根据不同病情选择适当的治疗方式，保护并改善肾功能。结果：治愈23例，占42.6%；显效21例，占38.9%；好转6例，占11.1%；无效4例，占7.4%。结论：上尿路结石梗阻并发肾功能衰竭治疗的关键是及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。 [关键词] 上尿路结石；肾功能不全；上尿路梗阻 [中图分类号]R691.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-189-02 我院2006年1月~2008年12月共收治上尿路梗阻患者1 154例，其中54例是由于双侧上尿路结石梗阻引起的肾功能不全患者。54例患者分别采用B超、泌尿系统平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、输尿管逆行插管造影、CT、放射性核素肾动态功能显像、膀胱镜、输尿管肾镜等检查明确诊断，治疗上采取药物及外科手术的方法，均获得了较好疗效，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组54例中，男40例，女14例。年龄22~55岁，平均35岁。病史中结石患者均表现为不规律的肾区隐痛或胀痛，无典型的腰腹部绞痛史15例（27.8%）；以少尿或无尿并发现腹部包块就诊者24例（44.4%）；以少尿或无尿就诊、B超发现双肾积水9例（16.7%）；表现为膀胱炎的尿路刺激症状及小腹部疼痛6例（11.1%）。实验室检查：尿素氮（BUN）：15~30 mmol/L；肌酐（Cr）：600~1 120 μmol/L。 1.2 治疗方法 21例双侧上尿路结石梗阻并急性肾衰中，13例急诊在局麻下行膀胱逆行插管留管或留置双J管支架引流，双侧插管成功者引流1周后进行手术。5例在局麻下行B超引导肾穿刺造瘘；1例急诊行单侧切开取石；2例双侧输尿管下段结石行URS术，对侧保留支架引流1周后行手术。33例双侧上尿路结石并发慢性肾衰中，20例轻者，行一侧逆行插管引流5例，肾穿刺造瘘15例；13例严重肾衰，5例双侧肾穿刺造瘘，3例双侧逆行插管引流，5例一侧逆行插管、对侧肾穿刺造瘘。引流1~2周后行手术。 1.3 治疗标准 根据患者的症状将治疗效果分为治愈、显效、有效、无效4个标准。治愈：双肾积水消失，肾功能恢复正常，伴随症状消失；显效：肾积水减轻，肾功能基本恢复正常，伴随症状明显减轻；有效：肾积水减轻，但肾功能恢复不理想；无效：肾积水无减轻，肾功能恢复不理想，伴随症状无改善。 2 结果 54例患者，治愈23例（42.6%）；显效21例（38.9%）；好转6例（11.1%）；无效4例（7.4%），总有效率为92.6％。 3 讨论 上尿路结石梗阻并发肾衰者治疗的关键是及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。目前多数认为开放性手术优于保守治疗，临床上选择首先解除肾功能发病侧梗阻，待肾功能好转后再施行对侧手术[1]。但是根据肾脏对抗平衡理论，当一侧梗阻解除时，肾功能得到恢复，对侧肾功能失代偿将加速减退以致丧失，不利于总体肾功能恢复。因此，采用损伤小的方法，尽可能双侧同期解除梗阻，提高治愈率。 输尿管插管引流术：在局部尿道浸润麻醉下即可进行，操作简单，对患者影响小，既解除了梗阻，又使感染容易控制。本组13例行输尿管逆行插管成功，对术前改善肾功能起到了满意的效果。经皮肾穿刺造瘘术：对病情重、不能耐受手术、逆行插管困难、有中度以上积水者，可采用经皮肾穿刺造瘘（B超引导下进行），此方法简单，安全，对肾功能无影响。相反，因为解除了梗阻，感染易控制，故可促进肾功能恢复，有利于后期手术治疗[2]。 本组54例患者中，5例行经皮肾穿刺造瘘术，13例行膀胱镜输尿管置管引流术，阻止了肾功能的进一步损害，为手术解除梗阻赢得了时间。Valery等[3]指出，急性梗阻的肾功能89%是可逆的。影响肾功能恢复的主要因素是梗阻时间，梗阻36 h内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可望完全恢复，梗阻14 d以上者约50%有望恢复，梗阻超过6周则很难恢复[4]。本组54例患者在少尿或无尿3～6 d内得到治疗，在解除梗阻后7～14 d，其中10例肾功能完全恢复正常。总结本组病例及复习文献，笔者认为影响肾功能恢复及治疗效果的因素主要有以下三个方面：一是梗阻时间的长短，本组25例患者（46.3%）由于生活在边缘地区，医疗条件差，健康及文化水平低，再加上发病隐匿等因素，就医时肾积水都已达到了中、重度以上，由于长时间的肾盂内压增高，造成部分肾小球及肾小管的破坏呈不可逆转性，即使解除了梗阻，血BUN、Cr亦不能完全恢复正常。二是肾实质本身的损害程度，由于70%～90%的肾实质已呈