深圳市工伤及病情关联性.docVIP

深圳市工伤与病情关联性 确认鉴定表 20 年（ ）鉴字第[ ]号 深圳市劳动能力鉴定委员会 年 月 日 姓 名 王二 性别 男 年龄 28 贴 照 片 身份证号码 423457191386145871 单 位 名 称 深圳市XXX有限公司 联 系 地 址 深圳市XX区XX大厦XX楼 是否参加工伤保险 是 □ 否□ 发生事故时间 2013年5月6日 个人电脑号 6241558 联 系 电 话 12345613617 受 伤 部 位 腰部 鉴 定 类 别 工伤与病情关联性的确认 鉴定流水号 381645 ［以 下 由 鉴 定 专 家 组 填 写］ 简要伤情及治疗经过：（住院号、既往鉴定史等） 体格检查： 辅助检查结果：（检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查号码） 与鉴定有关的病情诊断： 鉴定结论： 鉴定专家签名 组长： 专家1： 专家2： 初 审 人 复 核 人 鉴定办负责人 局分管领导