基层综合ICU呼吸机相关肺炎原因研究和防治策略.docVIP

基层综合ICU呼吸机相关肺炎原因研究和防治策略[摘　要]　目的：研究基层综合ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）的原因及并提出防治策略，以降低VAP的发生率，缩短了住院天数，降低了医疗费用及死亡率。方法：对36例机械通气发生VAP患者的临床资料进行回顾性分析及问卷调查。结果：呼吸机相关性肺炎（VAP）的原因是多方面。如：机械通气、患者及医务人员、侵入性操作、使用制酸剂、病房环境等。结论：尽可能缩短呼吸机通气治疗时间有利于降低VAP的发生率，加强预防措施是减少呼吸机相关性肺炎发生的关键，采取综合的防治措施是减少其发生的最佳策略。 [关键词]　呼吸机相关性肺炎；原因分析；防治策略 机械通气是抢救呼吸衰竭的常用手段及有效方法。随着ICU建立与发展，机械通气广泛应用，产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）这一并发症发生随之大增，一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者机械通气时间，造成患者呼吸机依赖，甚至通气失败，导致死亡，增加病死率［1］。因此，VAP已成为临床医疗实践中不容忽视的问题。成为院内感染不可忽视的因素。现将我院综合ICU病例分析报告如下。 1 　资料与方法 1.1 选我院综合ICU机械通气治疗的病例36例，其中男22例，女14例，年龄（62± 20）岁，其中60岁以上24例。原发病：慢性阻塞性肺病（COPD）8例，重症哮喘1例，脑出血、脑梗死6例，脑外伤11例，心肺复苏术后3例，败血症1例，冠心病、心衰2例，感染性休克2例，糖尿病高渗昏迷1例，中毒1例。所有病例均为经口气管插管或气管切开。均符合VAP诊断标准。 1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南［2］，VAP临床诊断标准为：①机械通气48 h后发生的肺炎；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变征和（或）湿性啰音；并具备以下条件之一者：①血白细胞10.0×109/L或37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；③起病后从支气管中分离到新的病原体。 1.3 病原学检查 取材方法：使用呼吸机治疗的患者，一旦出现VAP的相关临床表现，即每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3 d以上。 1.4 使用质子泵抑制剂34例，使用镇静剂18例，有长期大量吸烟史5例，静脉营养支持26例，留置胃管13例，使用雾化器10例，36例均使用可重复使用的吸气端过滤器。36例均用仰卧位。入住独立单间5例，发生VAP患者平均上机时间（11±3）d；从插管并呼吸机通气治疗到发生VAP的时间为3～15 d，其中4 d内3例，5～7 d6例，7～14 d，17例，14 d10例。 1.5 病原菌分布及药敏结果 本组统计结果，VAP患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占75%，其中肺炎克雷伯菌亚种为首位，其次鲍氏不动杆菌，第三位铜绿假单胞菌，少数肠杆菌，洋葱伯克霍尔德菌，嗜麦芽寡养食单胞菌；革兰阳性菌占11%，其中主要为金黄色葡萄球菌。嗜麦芽窄食单胞菌感染有缓慢增加。细菌培养结果未报告前经验用药显效率39%，药敏结果报告后依药敏用药显效率86%。药敏结果提示对革兰氏阴性菌敏感率较高的依次是：亚胺培南、复方哌拉西林、头孢他啶。而万古霉素或/和替考拉宁对革兰氏阳性球菌敏感率100%。 1.6 问卷调查 调查40名医护人员，对手卫生及消毒隔离知识熟悉率90%，严格遵守率65%。医生对抗生素临床应用知识熟悉率85%。 2 　讨论 2.1 原因分析 2.1.1 机械通气 机械通气损坏了呼吸系统的防御和自洁功能，人工气道的建立使气道直接对外界开放，呼吸道自然防御机制受损，失去了呼吸道对病菌的过滤及非特异性免疫保护的正常屏障作用，有报告［3］VAP的发生率随通气时间增加而升高，每增加1 d风险率增加1%～3%。本组资料结果与其基本一致。VAP的病菌主要为革兰阴性菌，而耐药菌株多。 2.1.2 患者因素 ICU患者抵抗力普遍较低，易引起感染，并且危重患者机体处于高分解代谢状态，呈氮负平衡，也增加潜在感染的机会［4］。本组大多为老年患者，机体细胞免疫和体液免疫功能减退，加之原发病侵袭，对抵抗病原体感染的能力下降。长期大量吸烟患者容易发生VAP，支气管黏膜充血，水肿，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易引起感染。本组5例有长期大量吸烟史。 2.1.3 医务人员因素 ICU医疗及护理工作量大，人员配备不足，轮科人员多，当工作繁忙又遇到抢救时，常忽略洗手或来不及洗手、消毒，增加发生感染机会。气管内吸痰时操作不规范亦成为呼吸通道污染的来源。治疗性器械的污染，特别是输氧管道、湿化瓶、雾化器等污染。本组病例全部使用可重复使用的吸气端过滤器