妊娠期急性脂肪肝诊断及治疗.docVIP

妊娠期急性脂肪肝诊断及治疗【摘要】目的了解妊娠期急性脂肪肝的临床特点、早期诊断和治疗。方法对笔者所在医院收治的妊娠期急性脂肪肝临床资料进行回顾性分析。结果所有患者均出现程度不等的肝细胞损害。结论对高危人群进行产前筛查，可降低该病发病率，早期诊断、尽快终止妊娠是提高妊娠期急性脂肪肝母儿预后的关键。【关键词】妊娠期急性脂肪肝并发症诊断治疗脂肪性肝病是指脂肪（主要由甘油三酯）在肝脏过度沉积的临床病理综合征，仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，分为非酒精性脂肪肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病。非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是指无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征是临床病理综合征［1］。从病理上分为三个病理学阶段，肝细胞脂肪变性常弥漫累计整个肝脏，轻度：脂肪含量占肝湿重的5%~10%或光镜下单位面积见1/3~2/3肝细胞脂肪变性中度：脂肪含量占肝湿重的10%~25%或光镜下单位面积见2/3以上肝细胞脂肪变性重度：脂肪含量占肝湿重的25%~50%或光镜下单位面积见所有肝细胞均发生脂肪变性［1］。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）又称为妊娠特发性脂肪肝，是发生于妊娠晚期严重的肝功能障碍，发病急骤、病情凶险，病死率高。此病多见于妊娠30周以上，尤其是妊娠36~40周，以初孕妇居多。起病时常有上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，进一步发展为急性肝功能衰竭，肝脏脂肪变性合并多脏器损害。表现为凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭等临床症状。肝功能检查转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素常阴性。肝脏活检示肝细胞严重脂肪变性为确诊依据［2］。1资料与方法 1?1一般资料2000~2008年笔者所在医院共收治AFLP患者12例，年龄24~36岁，平均28?41岁，孕周34~39+4周，初产妇4例，经产妇8例。 1?2诊断标准 1?2?1症状与体征（1）发生于妊娠晚期34~40周之间（2）无明显诱因出现恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛等急性消化道症状及肝损害表现。 1?2?2肝脏超声提示（1）可见致密的点状高回声又称“亮肝”（2）肝肾回声对比度加大（3）肝内管腔结构模糊不清（4）肝脏轻度或中度肿大等脂肪肝改变［1］。 1?2?3实验室检查（1）排除病毒性肝炎及其他肝病带来的肝损害，血清转氨酶（ALT）和γ-谷氨酰转肽酶(AST)水平正常或轻度中度升高,ALT、AST上升2~5倍，进展期ALT/AST＞1,不会＞2［1］，直接胆红素和间接胆红素均升高，尿胆红素常阴性（2）合并有肾功能损害时尿素氮、肌酐、尿酸升高（3）无任何诱因的凝血功能障碍。 1?2?4病理检查肝脏活检示肝细胞严重脂肪变性为确诊依据。 1?3方法12例患者均确诊后均行剖宫产术终止妊娠。2结果术中均出现程度不同的出血，出血量在500~2800 ml，4例因出血治疗无效行子宫次全切除术，术后给予支持治疗病情平稳。12例胎儿中4例男性，8例女性，全部存活。3讨论 3?1病因妊娠期急性脂肪肝是发生于晚期妊娠一种严重并发症，病因至今尚无科学性解释，其原因可能为胎儿或胎盘产生长链3-羟基酰基辅酶A胱氢酶基因突变，导致长链脂肪酸的氧化障碍，导致胎儿或胎盘产生的代谢产物堆积在母体内，对肝脏产生高毒性，妊娠期脂肪酸代谢利用降低而加重毒性［3］。有的学者提出与男胎、双胎有关，但本文资料提示12例中8例女胎，4例男胎。 3?2临床资料12例均有上消化道症状、渐进性黄疸、急性肝功能损害，病情迅速恶化。患者均于妊娠晚期发病，患者早期无特异症状。5例出现妊娠期高血压疾病症状：高血压、蛋白尿、水肿。4例出现肾功能衰竭：少尿、无尿、尿素氮、肌酐、尿酸升高。12例均出现恶心、呕吐、中上腹胀痛。10例出现乏力、食欲减退、渐进性黄疸，并逐渐加重。2例出现肝、肾、脑多脏器衰竭。12例均常规行肝脏B超检查，B超显示肝区弥散的密度增高，呈雪花状，强度不均，肝脏深部密度回声明显减弱。4例患者要求肝脏穿刺，病理报告示肝细胞弥漫性微滴性脂肪变，无明显炎性坏死。实验室检查：12例ALT、AST升高，10例胆红素升高，10例尿素氮、血肌酐升高，12例白细胞、尿酸升高，6例凝血功能障碍：血小板降低、凝血时间延长。 3?3鉴别诊断（1）妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：是发生在妊娠晚期、少数发生在妊娠25周之前、以瘙痒和黄疸为突出表现，无多脏器损害，并贯穿于整个病程，分娩后数日内症状很快消失，血清胆酸明显升高，AST、ALT轻度升高，胆红素正常或升高，血清病毒学检查抗原和抗体均阴性，凝血机制正常。肝活检主要为胆汁淤积。（2）HELLP综合征：在重度子痫前期的基础上伴有溶血、肝酶升高、血小板减少为特征的综合征。本病可出现重度子痫前期的临产表现，同时出现乏