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应用ROY适应模式在ICU护理――患者过程【关键词】ROY适应模式;ICU护理? doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.199文章编号:1006-1959(2010)-08-2170-02 病例介绍:老年男性,93岁。因:乏力,纳差,上腹痛4日,加重伴双下肢水肿1月,于2009年9月6日入我院消化科,入院后完善相关检查及对症支持处理,病情无好转,且进行性加重,于转入ICU前2天出现气促、咳嗽、痰不易咯出,考虑呼吸衰竭及肺部感染,1天前出现神志障碍,呼吸困难明显,吸氧下血氧饱和度仅60%,予面罩吸氧后血氧饱和度也仅81%,给我科会诊后考虑需行气管插管及呼吸机辅助呼吸。后于2009年10月6日15:00平车吸氧转入我科,转入时患者呈深昏迷,刺痛无反应,无睁眼及发声,双瞳正圆不等大,左瞳直径5.5mm,右瞳直径5mm,呈叹气样呼吸,继而呼吸,心跳迅速停止,立即予气管插管、心肺复苏等处理后,患者呼吸、心跳恢复。后查体:T38.2℃,P112次/分,R15次/分,BP126/63mmHg(多巴胺升压后),SPO298%(呼吸机辅助呼吸中),嗜睡状,呼之睁眼,气管居中,气管插管状态,阴囊水肿明显,骶尾部见7×8?陈旧性压疮,中央见3×3?破溃,左外踝见4×2?压红。予以心电监护,留置胃管接负压装置,留置导尿管,左锁骨下静脉置管,床边胸片显示左侧胸腔积液。? 护理评估:患者的氧合功能,体液情况,皮肤完整性,感知觉,神经内分泌功能,营养状况,疼痛感觉,有无焦虑情绪。? 1.清理呼吸道无效? 与痰液沉积在肺部不易咳出,痰液粘稠有关。? 护理目标:痰液稀释,易于吸出,患者呼吸道通畅。? 护理措施:①气管插管期间,及时吸痰,注意无菌吸痰的动作、方法、时间。避免损伤气管粘膜。②协助患者翻身、拍背。③雾化吸入,稀释吸痰。④静脉输入有效的化痰药物。? 评价:呼吸道通畅,SPO2维持92%以上。? 2.体液不足? 与心跳、呼吸停止、胸腔积液有关。? 护理目标:患者在ICU期间,血压控制在正常范围。? 护理措施:①持续心电监护,密切监测血压变化。②记录24小时出入量。③遵医嘱予以药物调节血压在适宜范围,注意药物的速度,随时根据血压调整药物剂量。④关心安慰患者,减轻其紧张心理。? 评价:在药物控制下,患者血压维持在正常范围。? 3.皮肤完整性受损? 与躯体移动障碍,陈旧性压疮有关。? 护理目标:控制陈旧性压疮的发展,促进其愈合。? 护理措施:①根据病情的需要,给患者取舒适体位。②定时协助翻身,帮助患者进行床上肢体锻炼,按摩骨突出部位。③每日对陈旧性压疮破溃表面保湿性敷料覆盖,预防感染。? 评价:患者在ICU期间,肢体血循环良好,陈旧性压疮逐日愈合。? 4.体温过高? 与肺部感染有关。? 护理目标:体温控制在正常范围,并无其它的感染发生。? 护理措施:①实行保护性隔离,将患者安置于单间,房间内空气早、晚消毒,各种管道及患者接触的物品均应进行严格的消毒处理,工作人员进入时穿隔离衣,戴口罩、帽子,进行有创操作时严格无菌操作原则。②物理降温,头部置冰枕,大动脉置冰袋。③出汗较多时及时擦拭并更换干净衣物及被服。④做好基础护理,每日早晚两次口腔护理,尿道护理。⑤做好管道护理,如每日更换锁骨穿刺处敷贴并消毒局部,保持各种管道的通畅,每日更换引流袋,观察引流液的量及性质。⑥进行痰培养和药敏试验,针对性选择抗生素,避免滥用激素和抗生素。⑦定期进行床边胸片检查,了解肺部情况。? 评价:体温降至正常范围,肺部感染控制,未发现其它部位的感染。? 5.躯体移动障碍? 与身体虚弱有关。? 护理目标:患者卧床期间不发生废用性萎缩。? 护理措施:①根据病情的需要,给患者取舒适体位。②定时协助翻身,帮助患者进行床上肢体功能锻炼,避免血液淤积于肢体,出现废用性萎缩。③定期评估患者肌力状况。? 评价:患者在ICU期间四肢血循环良好,未发生废用性萎缩。? 6.焦虑? 与思念家人及担心疾病愈后有关。? 护理措施:①引导患者表达自己的感受,并予以理解和同情。②耐心解释疾病愈后,引用以往成功病例加强说服力。③进行各项操作前,先解释治疗的目的和必要性,使病人了解各项操作的重要性,更好的配合治疗。? 1