急诊科护理文书存在问题及对策.docVIP

急诊科护理文书存在问题及对策[摘要] 目的:探讨急诊科护理文书书写存在的问题及对策。方法:随机抽取近2年留观病历173份,找出在护理文书书写方面存在的问题进行分析并提出相应对策。结果:急诊科护理文书书写存在的问题主要有:护理书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等方面。结论:应加强医疗法律意识,提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提高急诊科护理文书书写质量,可预防护理差错和医疗纠纷的发生。 [关键词] 急诊科;护理文书;问题;对策 [中图分类号] R47[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(c)-095-02 护理文书是护理人员整个护理过程的真实反映和记录,是病历的重要组成部分,具有重要的法律依据。根据《医疗事故处理条例》第2章第10条规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等,一旦发生医疗纠纷,护理文书就会成为重要的法律依据。为了保障医护人员自身的合法权益,提高护理文书书写质量应当引起护理人员的高度重视。我科对2007年1月~2008年12月所查的173份病历在护理文书中存在问题进行分析,提出相应对策,报道如下: 1资料与方法 随机抽取2007年1月~2008年12月我科病历173份。其中儿科51份,内科73份,外科49份。其中,一般病历152份,危重病历21份,根据我院《护理文件书写指引》[1]的要求进行检查。 2结果 通过检查,173份病历中,护理文书书写存在问题共有88处。对存在问题进行分类统计,见表1。 表1急诊科护理文书存在问题分类统计 3 存在问题分析 3.1 医嘱单 临时医嘱执行后,护士未及时签名、签时间或医嘱执行时间不符,部分护士签名字迹潦草,难以辨认。 3.2 留观护理记录单 涂改、刮痕现象普遍存在,不但失去护理记录的真实性,而且存在法律漏洞,容易造成医疗纠纷。再者,关键词或者数据的涂改不但掩盖了原始记录资料,还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑[2];眉栏诊断简写,如:“上呼吸道感染”写成“上感”;护理记录单漏填生命体征、签名;底栏漏填体重;病情观察没有体现专科特点,未能动态反映患者病情变化及治疗效果,记录千篇一律、笼统;医学术语不正确,如“头部躯干”写成“头身”。分析上述存在问题主要原因是护理人员医疗法律意识淡漠,自我保护意识不强,没有意识到护理记录的重要性;工作粗心、责任心不强;临床专科理论知识不扎实,没有熟练掌握各种疾病的专科护理观察要点;对护理文书书写要求不熟;管理不完善。 3.3 医护记录不符 医护记录不符主要与医护缺乏沟通、医师和护士对病情判断不一致、医护双方对收集患者资料过程中信息来源的误差而产生。如:1名高血压病患者,医生记录患者来诊时血压是210/110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),而护理记录的血压是198/102 mm Hg。再如危重患者的意识、瞳孔记录与医生的记录不符等。 4对策 急诊科接诊的多是急、危、重症患者,一般医疗过程均以“急”为中心[3]。急诊科患者留观时间一般为24 h,最多72 h。随着人们维权意识越来越强,要求越来越高,护理人员在为患者提供优质服务的同时,更要规范和提高急诊科护理文书书写质量。通过分析,提出相应对策如下: 4.1及时正确执行医嘱 护士一般不执行口头医嘱,但在抢救过程中,医师下达口头医嘱,护士应大声复诵一遍,双方确定无误方可执行,医师要及时据实补开医嘱,护士要及时签名、签时间。 4.2 提高护理人员综合素质 加强医疗法制知识学习,提高风险意识和自我保护意识,使护理人员充分认识到护理文书的重要性;加强护理文书书写规范化培训,加强专科理论知识学习,强化基础技能培训,提高护理人员基本素质及专业技术水平;根据护理文书书写要求,字体要整齐清晰,不得涂改、刮除,书写过程中如果出现错字,应该用双斜线划在错字上,保持原字清晰可辨;加强护理人员职业道德培养,提倡高度负责精神,认真仔细观察,提倡慎独精神[4];加强护理记录质量管理,科护长和科质控员经常检查护理文书书写情况,发现问题,及时分析,提出相应对策,护理部质控组不定期抽查,定期反馈,保证护理文书书写质量。 4.3加强沟通 加强医护、医患之间的沟通,在护理记录书写过程中,若发现护理记录与医疗记录不一致,要查明原因,使护理记录与医疗记录保持一致,减少法律漏洞,预防医疗事故的发生。 5讨论 规范化的护理文书是患者治疗护理的真实记录,是患者病情演变的真实反映,是评价治疗效果的科学说明,是医疗事故和纠纷的法律依据[5]。护理人员在书写记录时要实事求是,做自己所写,写自己所做。内容真实、准确、及时、客观、全面、简明扼要