抗菌药物临床合理应用及原则.docVIP

抗菌药物临床合理应用及原则doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.36.015 感染性疾病是临床上重要的常见病之一，临床上主要应用抗菌药物治疗，合理应用抗菌药物是治疗的关键。 抗菌药物是指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，包括治疗各种细菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌、病毒、寄生虫等的感染用药。抗菌药物是抗感染药物中使用的最广者，目前抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，包括各种抗生素、磺胺类、喹诺酮类以其他化学合成药(异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因、吡哌酸等)。目前品种有152个，在抗菌药物的临床应用过程中，由于选药不当和使用方法不合理造成病原微生物耐药菌株的增多，使得许多抗菌药物失效，给人民的健康带来不可估量的后果。所以，广大的医药学专家普遍呼吁要“合理使用抗菌药物”。 “抗菌药物不合理应用”的原因：①抗菌药物应用指针太松：无指征随意用药，抗生素万能化。盲目进行预防性用药大包围；②过度应用：大剂量使用，重复使用，长时间使用，过多联合使用，过多注射给药，用药求新求贵；③抗菌药物知识匮乏：抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、不良反应；④利益驱使；⑤抗菌药物自由购买；⑥非人用抗生素的广泛使用。 针对上述原因，制定如下原则。 抗菌药物应用的基本原则 ⑴尽早确立病原学诊断：确立正确的病原是合理选用抗菌药物的先决条件。因此在开始使用抗菌药物治疗前，应采取各种有关标本(血、痰、尿、胆汁、脑脊液及各种体液)分离和鉴定病原菌，并作细菌药敏试验；同时保留细菌标本，以便需要时做联合药敏和血清杀菌试验之用。 ⑵熟悉抗菌药物的抗菌谱、适应证和不良反应：在病原检查和药敏试验未获结果前，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，开始试验治疗。选用药物时应结合其抗菌谱，不良反应，药源，价格等因素综合考虑。一旦明确致病原，则应根据临床用药效果，参考药敏试验结果，调整用药方案，进行循证目标治疗。 ⑶按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药：新生儿体内药物代谢的酶系统发育尚不完全，其血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，多数抗菌药物尤其是β内酰胺类和氨基糖苷类的排泄较慢，故按体重计算抗菌药物的用量时，出生30天后，按日龄调整剂量或给药间期。 老年人的血浆白蛋白较青壮年普遍为低，肾功能也随年龄增长而日趋减退，故采用相同剂量抗菌药物后血药浓度较青壮年高，药物半衰期也有延长。故老年人应用抗菌药物，用量宜偏小，并根据肾功能调整剂量，尽可能定期监测血浓度，确保用药安全。 孕妇肝脏易受药物损害，宜避免采用四环素类，依托红霉素。 ⑷预防或局部应用抗菌药物要严加控制或尽量避免：①抗菌药物的预防性应用应有明确的指征；②皮肤和黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免，因易引起耐药菌生产或变态反应。 ⑸选用适当的给药方案、剂量和疗程：静脉给药不宜用于轻度，中度感染。通常每日量分2～4次给予，剂量过大过小均不相宜，过小起不了治疗作用，反而可促使细菌产生耐药性；抗菌药物一般继续应用至体温正常，症状消退后2～3日停药。如临床疗效欠佳，急性感染在用药后48～72个小时应考虑调整用药。 ⑹要考虑病原菌的耐药性：随着抗菌药的大量应用，病原菌产生耐药性而使药物失效是当前抗感染治疗中的一大问题。有较高的耐药率。要掌握病原菌对抗菌药的敏感性，选用那些敏感率较高的抗菌药物。 ⑺要考虑药物的吸收、分布等特性。 抗菌药物的联合用药原则 掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌，减少不良反应，减少细菌耐药性的产生。 联合用药一般为两种机制不同的抗菌药物联合应用。 联合用药适用于下列情况：①病原体不明的严重感染；②单一药物不能控制的混合或严重感染；③单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染；④联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应；⑤需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗应采用四联、三联，巩固以二联为宜。 常见感染性疾病的经验治疗 由于受硬件条件的影响，许多医院还做不到病原学检查。所以，医院在常见感染性疾病的治疗中，进行经验治疗占的比重很大。在众多的抗菌药物中，如何选择适合应用的药物？可根据临床症状进行诊断，判断疾病的感染种类和最可能的致病原，按照临床实际选用规律进行选择。一般情况下，应该先用首选药物，因为这些药物是有临床试验基础的。当首选药物不能使用时，可选备用药物，以减少滥用与浪费。 减少或避免抗感染药物滥用的对策 ⑴控制源头：加强药品开发生产管理。 ⑵控制流通：纳入处方药物管理《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》《处方药与非处方药分类管理办法》。 ⑶控制应用：2004年8月19日《抗菌