推拿治疗腰椎间盘突出症应引起重视3个问题.docVIP

推拿治疗腰椎间盘突出症应引起重视3个问题[摘要] 通过对当前尤其是推拿门诊腰椎间盘突出症保守治疗存在的3个主要问题，即影像学诊断代替临床学诊断、忽视鉴别诊断、治疗方法选择不当进行分析，提出解决相关问题的思路和方法，引起同行的关注，从而提高对该病的正确诊断与治疗水平。 [关键词] 推拿；腰椎间盘突出症；问题 [中图分类号] R681 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-223-02 推拿治疗腰椎间盘突出症的科学、有效性已经得到医学界的广泛认同，是保守治疗该病的重要手段。腰椎间盘突出症是临床常见的疾病[1]，也是推拿医生每天面对的棘手问题，提高腰椎间盘突出症的诊断与治疗水平，更是从事推拿工作的临床医生们的期待。笔者长期在推拿门诊从事颈、肩、腰、腿痛的诊治，通过查阅文献及结合自己的临床体会，认为在腰椎间盘突出症的诊治过程中，要提高诊断和治疗水平，应该重视以下3个问题： 1 影像学诊断代替临床诊断的问题 随着新的影像学检查CT、MRI的日益普及，临床诊断渐被忽视，最常见的是将影像学表现与临床的突出症混杂。国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出(后纵韧带下)型，脱出(后纵韧带后)型及游离型[2]。退变型一般不会被混淆，应正确区分腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出以及临床上的腰椎间盘突出症。 1.1 腰椎间盘膨出 腰椎间盘膨出是指腰椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边影大出2～3 mm[3]。因而在CT甚至MRI的报道中不断出现“腰椎间盘膨出”的字样，而腰椎间盘膨出或膨隆应是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧，掀起前纵韧带或骨膜，继而在其下骨化形成骨赘。正常腰椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退变增生时，后缘的膨出可促成腰椎管狭窄症[4]。当遇到腰椎间盘有较明显的膨出，且确因膨出产生椎管或侧隐窝狭窄症状时，应称为“腰椎管狭窄症”，并按该症处理。 1.2腰椎间盘突出 腰椎间盘突出是指椎间盘纤维环局部破裂，髓核经纤维环裂隙突出，在椎体后形成向椎管内的局限性凸起。CT、MRI检查中，腰椎间盘突出的报道相当多，其突出的高度有些仅为2～3 mm，因而常造成患者的恐惧。这些仅仅是影像学的发现，还不能够和临床中的“腰腿痛”等同起来。其实在正常的无“腰腿痛”的人群中，腰椎间盘突出的发生率极高。曾有报道在368例尸检中发现，40岁以上的尸检中1/3有腰椎间盘突出[5]。“小的突出能否产生症状，要看椎管局部情况，和硬膜囊及神经走行，经CT检查发现有腰椎间盘突出而无症状的病例，在正常人群中可高达30%”[6]。事实上临床很多医生常用“腰椎间盘突出”这样的一个影像学诊断来替代临床诊断的“腰椎间盘突出症”。 1.3 腰椎间盘突出症 这是临床诊断用语，临床重视的应该是这个“症”字。无“症”不能算病，即有腰椎间盘突出的影像学诊断，而没有临床症状不应被视为腰椎间盘突出症，也就不需处理。有临床症状，而这些症状经过查体结合影像学诊断，排除不是由腰椎间盘突出引起，当然也不能按腰椎间盘突出症诊断治疗。目前认为腰椎间盘突出症症状的产生，是硬膜囊或神经根受刺激、挤压或牵张，产生缺血，出现炎症，从而使敏感度增高，产生疼痛[7]。蒋位庄[8]认为由腰椎间盘突出引起的“腰腿痛”只占临床“腰腿痛”病例的很少一部分，大量的“腰腿痛”病例是由于椎管外的软组织损伤引起的。 2 鉴别诊断被忽视的问题 笔者在临床中发现，大量被诊断为腰椎间盘突出症的患者，经仔细问诊、查体结合影像学检查后，其中过半不是真正的腰椎间盘突出症患者。因为引起“腰腿痛”的原因十分复杂，涉及很多学科的知识，对“腰腿痛”患者的诊断不能轻易放过任何一个细节，应对症状进行细心的检查和鉴别，稍不留心就会漏诊、误诊。大多数的腰痛并发坐骨神经痛的病例是由腰椎管外软组织损害所致，其自觉征象和阳性体征与椎管内病变（常见的除腰椎间盘突出症以外，还有腰椎管狭窄及马尾神经肿瘤等）的临床表现及体征相同[9]。椎管内需要鉴别的疾病有：肿瘤、结核、骨折、骨病、脊柱滑脱、腰椎管狭窄、黄韧带肥厚等疾病。椎管外的软组织损害有：第三腰椎横突综合征、腰椎后小关节损伤、髂腰韧带损伤、臀上皮神经痛、腰骶筋膜炎、骶骨棘肌损伤、梨状肌综合征、盆腔出口综合征、股骨头坏死以及类风湿性关节炎、痛风、静脉炎、神经损伤等一些全身性的疾病，通一些特殊的临床检查方法，完全可以对这些疾病进行正确的鉴别诊断，为正确的护理与治疗奠定基础。 3 治疗方法选择的问题 对腰椎间盘突出症的治疗方法日益增