医疗机关等证明书-岩国.DOC

様式第２号（第４条関係）(産婦人科又は泌尿器科を標榜する医療機関)　　　　　　　　　　　　　一般 一般不妊治療費助成事業医療機関等証明書 平成　　年　　月　　日 岩　国　市　長　様 (産婦人科又は泌尿器科を標榜する医療機関) 住所　　　 名称　　　 代表者　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号　 下記のとおり、不妊治療を実施し、保険診療に係る被保険者負担額を領収したことを証明いたします。 記 （ふりがな） 受診者氏名 (　　　　　　　　　　　) 　　 男 女 生年月日　　　　年　　　月　　　日 病　　名 (不妊症の原因疾患名) 貴医療機関における不妊治療開始年月日 　　　平成　　　年　　　月　　　日 治療の医学的必要性　　（注１） 　　　　　　　　　　　有　　?　　無 平成　　　年度における診療期間 平成　　年　　月　　日から平成　　　年　　月　　日まで 保険診療に要した総点数（注２） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　点 保険診療費被保険者負担（領収）額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 保険診療に係る検査?不妊治療の内容 □不妊症スクリーニング検査　　　　　　　　　□精巣生検 □精液検査　　　　　　　　　　　　　　　　　□内視鏡手術 □タイミング療法（不妊相談）　　　　　　　　□精管吻合術 □排卵誘発法（内服?注射）　　　　　　　　　□精巣精管吻合術 □精索静脈瘤手術 □投薬 　　　　　　　　　　　　　 □その他の検査 □その他の手術 □その他 特記事項 （注３） 　　　　　　　　　　 注１　貴医療機関において一般不妊治療を行った期間が２年を超える場合及び他の医療機関において一般不妊治療を行った期間を含め治療期間が２年を超える場合に記入してください。 注２　保険診療に要した総点数は、本人負担分の点数を記入してください。 注３　処方せんを交付された場合は、処方せん交付日、薬剤名、投薬日数を特記事項欄に明記してください。 （特記事項欄の記入に代え、処方せんの写しを添付することも可） 様式第２号（第４条関係）（薬局） 一般 一般不妊治療費助成事業医療機関等証明書 　　　年　　月　　日 （あて先） 岩　国　市　長　殿 　　　　　　　（薬局） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　 　　　　　　名称　　　　　　　 　　　　　　　　薬剤師名　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　印　　　　 下記のとおり、処方せんに基づいて調剤した薬剤を交付し、被保険者負担額を領収したことを証明します。 記 （ふりがな） 患者氏名 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　　　　男　?　女 患者生年月日 年　　　　月　　　日 処方せん 交付医療機関 医療機関名 所在地 医師名 交付年月日 調剤内容 調剤年月日 薬剤名 投薬日数 　　　　　　日 領収金額 円 注）処方せん交付医療機関欄及び調剤内容の記入に代え、調剤済印を押印した処方せんの写しを添付することも可とする。ただし、処方せんの写しに記載されていない項目は必ず記載すること。 請　求　書 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 岩　国　市　長　様 請求者 　　　　　　住所　　岩国市 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　 　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円也 一般不妊治療費として、上記を請求します。 同意書 岩国市長様 平　成　　年　　月　　日　 住　所　岩国市　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　 一般不妊治療費助成事業 平成　　年　　月　　　日の申請における医療療機関等証明書被保険者負担額と領収書 金額が一致していないことについて、以下のとおり同意します。 領収書金額が少ない場合 　一般不妊治療費の領収書のうち、下記に相当する領収書を紛失しています。 　　　　　　　　　　　 領収書金額が多い場合 提示した領収書のうち、下記の金額については、一般不妊治療費助成対象に該当する 治療ではありません。 記 　　　　 　受　診　日　　平成　　　年　　　月　　　日 　金　　　額　　　　　　　　　　　　　　　円 　　　　　　　医療機関名