曳引驱动电梯自检报告填写指导书.doc

受控文件号：施工单位（电梯安装、改造、重大维修及日常保养单位，下同）体系文件作业文件号 仅供参考 曳引驱动电梯自检报告 设 备 代 码 注册登记号 使 用 单 位 使用单位全称或使用人姓名 安 装 地 点 电梯所在建筑物名称和方位（如沙龙广场A-1） 报 告 编 号 自检年度-施工企业流水号（如：2012-388） 施 工 单 位 施工单位公章全称(安装改造重大维修与告知书单位一致) 自 检 日 期 填写做出检验结论的日期（如2012年9月25日） （电梯施工单位印制） 曳引驱动电梯安装、改造、重大维修 及维护保养自检报告填写说明 1. 本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）制定，适用于曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施工单位及在用电梯维护保养单位的自检。 A. 安装自检电梯至少按本报告所有项目进行检验。 B.大修或改造的电梯至少按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目进行检验。 C.维护保养单位的年度自检至少按本报告有“▲”的项目进行检验。 D.施工单位应根据电梯使用说明书的要求及TSG T5001的要求增加检验项目。 2.本报告应当由计算机打印输出（打印的应有记录备查），或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告需自检、批准人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编号、施工单位盖章（检验专用章或者公章）和使用单位盖章。 4.报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结果”栏使用统一规定的简单标示如下：（“∨”）表明“符合”、（“╳”）表明“不符合”、 （“╱”）表明“无此项”； 单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“╱”（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。 本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。 5.本报告一式三份，施工单位（含维护保养单位，下同）、使用单位和检验机构各一份。 6.使用单位和施工单位应当长期保存安装、改造及重大维修施工相关过程记录和本施工自检报告，维护保养相关过程记录和本自检报告至少保存二个检验周期。 7.施工单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。 公司地址： 联系电话： 重庆市电梯施工自检报告 单位名称 使用单位全称或使用人姓名 单位地址 使用单位通讯地址 邮 编 使用单位邮政编码 联 系 人 使用单位持证的人员或联系人的姓名 联系电话 左栏人员的办公电话或移动电话 安装地点 实际信息填写电梯安装位置 设备编号 用户自编号（无自编号时填“/”） 施工单位 安装改造告知书中施工单位的全称 施工单位许可证编号 安装改造告知书中施工单位的许可证编号 施工类别 “安装 改造 维修”之一，其余用“-”划掉 维护保养单位 与使用单位签定合同的电梯保养单位全称，无合同时填写“无” 联系电话 维保单位服务电话（无维保单位时填“/”） 制造单位 电梯制造单位全称，改造后填写最近一个改造单位的全称 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 设备名称 “客梯 货梯 观光梯 医用梯 汽车电梯”之一，对应名称用“∨”勾上 规格型号 电梯制造单位或改造单位所给的电梯型号（按合格证） 设备类型 “有机房 无机房”之一，对应名称用“∨”勾上 产品编号 电梯合格证所注明的产品编号 制造日期 电梯合格证所注明或主机铭牌所标注的制造日期 额定载重量 电梯合格证所注明的额定重量 额定速度 电梯合格证所注明的额定速度 层站门数 电梯实际楼层/站/门的数量 控制方式 电梯的控制方式 曳引机型号 现场所抄曳引机实物型号 曳引机编号 现场所抄曳引机实物编号 控制屏型号 现场所抄曳引机实物型号 控制屏编号 现场所抄曳引机实物编号 限速器型号 现场所抄曳引机实物型号 限速器编号 现场所抄曳引机实物编号 限速器下次 校验日期 限速器两年一校，有效校验周期截止日期 检验机构检验有效期 检验日期 检验周期有效截止日期 曳 引 比 实际曳引比 曳 引机 曳引绳根数 实际根数 开门方向 实际开门方向 曳引绳直径 实际直径 mm 开门宽度 宽度尺寸 mm 曳引轮直径