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造影剂肾病的危险因素和预防 济南军区总医院肾内科 丁尧海 随着有效形式的执行如病人的选择、造影剂类型和剂量控制、正确的水化和停用其它肾毒性制剂等，造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）的发病率从1980年早期高峰，近10年逐渐下降，但目前CIN仍是医源性急性肾功能衰竭（ARF）第三位病因[1]。造影剂对肾小管上皮细胞损伤机理是造影肾脏缺血和造影剂对肾脏直接损害，患者先前存在肾功能不全和糖尿病肾病、充血性心功能衰竭是高风险的，危险因素包括造影剂的类型和剂量。治疗预防的策略进行广泛的研究，但仍没有确定的答案。该篇文章我们总结造影剂肾病原因、临床过程和治疗方法在临床试验预防的评价。将讨论关于有效的形式和经验治疗的选择。 1 定义 CIN通常定义为应用造影剂48小时之内肾功能损害，血清肌酐上升至少44 μmol/L或超过基础值25%以上，并且排除其它原因[2,3]。造影剂引起血清肌酐上升高峰在用药后3～5天，部分一周左右。然 后，年老者较多保守的定义需要较低的敏感指标，因为他们在造影后血清肌酐指标上升更明显，需要一个更低血清肌酐指标来诊断CIN和短期、长期重要临床不良结果[4]。 2．1病人的选择 选择病人的基本原理是根据CIN几乎在高风险病人特有发生，尤其先前存在肾功能衰竭和糖尿病,其它主要危险因素通过有效容量损耗（如充血心功能不全、肝硬化、肾病综合症、脱水、低血压）或者内皮细胞功能损害（老年、动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病）、合用肾毒性制剂如NSAIDs和其它如多发性骨髓瘤[1~5]。 通过大量病例研发现CIN发病率与共存危险因素数目有直接相关，0、1、2、3、4个危险因素CIN发病率分别为1.2%、11.2%、21.4%、60%、100%，显然，危险因素越多CIN发病率越高，当存在4个危险因素时几乎均并发ARF，没有危险因素引起肾功能衰竭可以忽略的［5］，故每个患者造影前要评估危险因素非常重要。 糖尿病和CRF是CIN主要危险因素。CCr小于10ml/min有无糖尿病发性CIN分别为85%、50%，CCr20ml/min有无糖尿病发生CIN分别45%、15%，CCr30ml/min有无糖尿病发生CIN分别15%、3%，CCr40ml/min时为3%、0%，很明显CCr越低，引起CIN的危险性越大，并且合并糖尿病时发生CIN可能性越大[2]。 2．2病人的选择原则 要评估病人的风险性以避免不必要造影剂有关检查。 当前推荐1.危险性的检测；2.避免不必要的造影研究；3.高危群体；4.选择造影的方法；5.避免同时使用肾毒性药物如NSADs；6.在高危人群预防的策略；7造影剂的选择；8.更优质的群体为临床研究。 3造影剂的选择 造影剂的类型：离子（高渗）vs非离子（低渗）101例CRF（平均PCr1.6mg/dl）行CT检查,高渗性造影剂碘曲仑与低渗性造影剂碘海醇发性ARF分别为25%、2%(P＜0.05)，但糖尿病组无差别[6]。但有报道两者无明显差别可能是患者不同的疾病、造影剂的剂量、高风险病人数有关。 1196例行冠状动脉造影表明低渗性造影剂对PCr≥1.5mg/dl，是比较安全的，对高风险人群评估发ARF可减少30%~50%[7]。129例平均PCr1.5mg/dl行冠状动脉造影高渗性造影剂与低渗性造影剂血清肌酐上升≥0.5mg/dl分别为17%、2%，血清肌酐上升≥1mg/dl分别为10%、0%[8]。 3.2造影剂的粘度 粘度的比较：高渗性泛影葡胺和Iothalamate，渗透压为约1500Osmolalite，粘度约6~5 mpa*s(37℃)，低渗性碘海醇、碘普罗胺、碘帕醇和Iversol渗透压约为700~500 Osmolalite，粘度约为4.5~6.5 mpa*s(37℃)。等渗性造影剂碘曲仑、碘沙醇渗透压约为300 Osmolalite，粘度为9 mpa*s(37℃) (Presson,CIN symposium,ERA meeting,Lisbon,2004) 。期待着等渗性造影剂对肾小管转运和耗氧量有较小影响，然而，这些制剂的特征有粘度，该危及精细的和复杂髓质的循环。此外，增加尿的粘度，增加肾间质的压力，这些进一步危及髓质循环系统。 3.3造影剂剂量 在临床实践中造影剂剂量是一种危险因素，一些心血管医生没有足够意识到这一点，许多复杂冠状动脉造影中造影剂量超过1/2升，小于2ml/kg或5ml.体重（公斤）/PCr（mg/dl）相对是安全的，但要注意病人体重大小和基础肾功能，控制剂量CIN发生率2%。未控制课题组为CIN21%[9], 增加血液净化可能性是控制剂量的12倍[10]。每增加100ml造影剂CIN危险性增加12%[11]。因此,造影剂剂量