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疑难病例讨论 呼吸内科 邓秋花 基本资料 患者,男,陈先生，72岁，因浮肿1年余，泡沫尿8月，胸闷、咳嗽10天于2012.11.15入肾内科。 11.22因肺部感染转入呼吸科。 诊断 肾内科部分（11.15-11.22） 11.15 患者因浮肿1年余，泡沫尿8月，胸闷、咳嗽10天入住肾内科。入院后间断发热，体温波动于36.5-39.0℃,气促、呼吸困难，伴胸闷。血糖波动于8.8-16.9mmol/L 11.22 患者呼吸困难较前明显加重，予面罩+鼻导管吸氧18升/分，SpO2波动在84%左右，给予经鼻气管插管，呼吸机辅助通气，并转呼吸科进一步治疗。 呼吸科护理查体 转入时查：T38.6℃，P89次/分，BP104/89 mmHg 患者呈药物睡眠状态，予力月西加芬太尼持续泵注镇静，镇静评分4-5分，查双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝。带入经鼻气管插管，胃管，持续呼吸机辅助通气，通气方式为P-SIMV，給氧浓度100%，机控频率15次/分，PEEP8cmH2O，SPO2波动于95%以上。右侧上唇可见数个疱疹，范围1*2cm,余皮肤完整。 病情简介 患者住院期间呈药物睡眠状态，镇静评分3-4分，持续呼吸机辅助通气，通气方式为P-SIMV，給氧100%，机控频率15 次/分,PEEP8cmH2O。T 36.5-39.7。C ，P 70-123 次/分，BP 100-150/50-100 mmHg ，SPO2波动在 90% 以上。持续监测中心静脉压，CVP波动于9-17cmH2O. 11.28 患者病情无改善趋势，持续高热不退，胸片提示感染进展，20:30 患者家属要求出院，已签字。 呼吸系统 持续呼吸机辅助通气，呼吸频率25-35次/ 分，予吸痰，吸出较多浅褐色脓痰。发热，体温波动于37.1-39.6。 C之间。 血常规:WBC11.17-18.78G/L，NEU%83.7-93.8% ; 血生化：CRP15.5 -157.3mg/L 动脉血气分析示：PH 7.411-7.442,PaO2 8.72- 16kpa ,PaCO2 4.19-4.94kpa ,计算氧合指数97.5-165. 呼吸系统 胸片：1、两肺渗出性病变，不除外合并感染，较前进展。2、主动脉硬化。 治疗：考虑混合感染，给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠+米卡芬净+白炎净+甲强龙+更昔洛韦抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗。 泌尿系统 患者行肾穿活检，病理提示IGA肾病。 每日尿量1000ml；如使用速尿40mg/天，尿量可增至3000ml,每小时尿量30-200ml。 尿常规检测示：尿蛋白（+），尿白细胞（3+），RBC隐血（2+），尿葡萄糖（3+） 肾功能：尿素氮 28.9-30.4mmol/L,尿酸510-532umol/L，肌酐207-287umol/L。 电解质：钾4.52-5.17mmol/L，钠147-157mmol/L，氯112.6-120.7mmol/L 治疗：记录24小时出入量。 心血管系统 患者心率 80-130次/分，血压130-170/80-100mmHg 查pro-BNP 2585-32402 pg/ml, PT 14.7-19.5秒，TT20.3-22.8秒，DD-PLUS 357-1636ug/L , 心肌酶谱：乳酸脱氢酶526.0-734.2U/L，肌酸激酶31-237U/L，a-羟丁酸脱氢酶4.9-646U/L. 治疗：给予速碧林0.4ml皮下注射，生理盐水46ml加硝酸甘油20mg持续微量泵以0.5ml/h泵注。 内分泌系统 患者空腹血糖8.6-19.2mmol/L，餐前血糖8.2-12.6mmol/L，餐后血糖7.9-20.2mmol/L，睡前血糖8.7-19.6mmol/L。 治疗：给予生理盐水20ml+诺和灵R20iu持续泵注。 血液系统 患者呈中度贫血状态，查HGB82-84g/L,红细胞2.82-2.88T/L。 治疗：给予输入新鲜血浆及同型红细胞。 消化系统 查肝功能转氨酶呈逐渐上升趋势：谷丙转氨酶：16.3-61.9 U/L，谷草转氨酶：57.4-96.1 U/L， 查ALB25.3-27.9g/L 治疗：给予易善复护肝；白蛋白50ml静滴，1/日，佳维体200ml，6/日，鼻饲。 护理问题 1、不能维持自主呼吸 2、清理呼吸道无效 3、体温过高 4、血糖高 5、营养失调，低于机体需要量 6、排尿异常 7、留置中心静脉导管 8、自理缺陷 9、长期卧床皮肤受压 护理措施 （一）不能维持自主呼吸 1 、监测病人生命体征的变化，30分钟-1小时记录一次。 2、双重固定气管插管，观察呼吸机运转情况，及时处理呼吸机报警。 护理措施 3、及时添加湿化液，翻身时调整呼吸机管道的高度，防止冷凝水逆流入气道。 4、抬高床