（示范文本） 计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗.doc

（示范文本） 医疗机构申请执业登记 注 册 书 申请单位（人） X X X 医院 （章） 法定代表人（负责人）签字：XXX 登记号： 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A 1 1 1 1 （医疗机构代码） 申请日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 设置审批文号：（ 鄂 ）卫医准字（ xxxx ）第（ xx ）号 湖北省卫生厅制 填 表 说 明 1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4、向省卫生厅申请登记的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、 区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、 县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份。 5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包 括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。 9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。 10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标 准逐项填写。 11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和 “主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可 不填写。 12、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 机构名称 X X X 医院 开业日期 XXXX年XX月XX日 主管部门 (隶属关系) 湖北省卫生厅（省直） 等 级 三级甲等 所有制 形 式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶个体 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( （1） ) 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 ( （1） ) 申报性质 ⑴政府办非营利性 ⑵其他非营利性 ⑶营利性 ( （1） ) 执业地点 XX地区(市、州) XX县(市、区) XX乡(镇、街道) XX 村( XX 路XX 号) 电话 027-XXXXXXXX 邮编 XXXXXX 开户银行 XX银行 帐号 XXXXXXXXXXXXXXXX 负责人姓名 XXX 性别 男 年龄 50 学历 本科 学位 学士 行政职务 xxx 技术职务 xxx 现从事专业 xxx 职 工 人 数 人 员 分 类 合 计 全 民 集 体 合同工 临时工 卫生技术人员 800 500 140 60 100 行政管理人员 100 XXX XXX XXX XXX 后 勤 人 员 100 XXX XXX XXX XXX 合 计 1000 XXX XXX XXX XXX 病床数 其 中 观察 病床 牙 椅 数 (张) 内科 外科 妇产科 儿科 感染 性疾 病科 眼科 耳鼻 咽喉 科 口腔科 皮肤科 中医科 肿瘤科 精神科 康复科 干部 病房 其 他 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 工作用房 ㎡ 生活用房 ㎡ 环 境 水 电 院内主要道路 污物处理 污水处理 统一 供给 自备 有保障 无保障 统一 供给 自备 有保障 无保障 总长 水泥 沥青 其他 未处理 焚化 处理 未处理 净化 处理