手术麻醉同意书及住院须知之契约.doc

手術麻醉同意書及住院須知之契約 手術同意書 麻醉同意書 醫院住院需隻規範基本原則 (一)手術同意書 行政院衛生署84年8月14日衛署醫字函頒 　　　　　　　　　　　　　　　　　病歷號碼： 病人　　　　　　　，性別　　　，　　　年　　　月　　　日生， 因患　　　　　　　　　　　　需實施　　　　　　　　　　　手術， 經貴院　　　　　　　　　　　醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事 項，並已充分瞭解，同意由貴院施行該項手術： 一、需實施手術之原因。 二、手術成功率或可能發生之併發症及危險。 　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要之注意，手術中或麻醉恢復 　　期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要之緊急處理。 　　　　　　　　此致 　　　　　　　　　　　　醫院（診所） 　　　　　　　　　　　　立同意書人：　　　　　　　　　簽章 　　　　　　　　　　　　身分證統一編號： 　　　　　　　　　　　　住址： 　　　　　　　　　　　　電話： 　　　　　　　　　　　　與病人之關係： 中　　華　　民　　國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 附註： 立同意書人，由病人親自簽具：病人為未成年人或無法親自簽具者，得由下列醫療法第四十六條第一項規定之相關人員簽具。 立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。 醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術之必要，除有醫療法第四十六條第一項但書所定情況緊急者外，仍應依本格式之程序說明並再簽具同意書，始得為之。 醫療法第四十六條第一項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。」 診所實施門診手術時，準用本同意書。 (二)麻醉同意書 行政院衛生署84年8月14日衛署醫字函頒 　　　　　　　　　　　　　　　　　病歷號碼： 病人　　　　　　　，性別　　　，　　　年　　　月　　　日生， 因患　　　　　　　　　　　　需實施　　　　　　　　　　　手術， 經貴院　　　　　　　　　　　醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事 項，並已充分瞭解，同意由貴院施行該項之手術麻醉： 施行麻醉及麻醉監視之方式。 麻醉可能發生之併發症及危險（參閱背面麻醉說明書）。 貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要之注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要之緊急處置。 　　　　　　　　此致 　　　　　　　　　　　　　　醫院（診所） 　　　　　　　　　　　　立同意書人：　　　　　　　　　簽章 　　　　　　　　　　　　身分證統一編號： 　　　　　　　　　　　　住址： 　　　　　　　　　　　　電話： 　　　　　　　　　　　　與病人之關係： 中　　華　　民　　國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 附註： 立同意書人，由病人親自簽具：病人為未成年人或無法親自簽具者，得由下列醫療法第四十六條第一項規定之相關人員簽具。 立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。 醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術之必要，除有醫療法第四十六條第一項但書所定情況緊急者外，仍應依本格式之程序說明並再簽具同意書，始得為之。 醫療法第四十六條第一項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。」 診所實施門診手術時，準用本同意書。 麻醉說明書 由於您的病情，手術是必要的治療。正因為手術，您必需同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能之穩定，但對於部份接受麻醉之病人而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發生以下之副作用及併發症： 對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。 對於已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易發生腦中風。 緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高（如膠阻塞、懷孕等）之病人，於執行麻醉時有可能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。 對於特異體質之病人，麻醉可引發惡性發燒（這是一種潛在遺傳疾病，現代醫學尚無適當之事前試驗）。 由於藥物特異過敏或因輸血而引致之突發性反應。 區域麻醉有可能導致短期或長期之神經傷害。 其他偶發之病變。 病人或立同意書人，對以上說明如有疑問，請在立同意書前詳細詢問醫師。 (三)醫院住院須知規範基本原則 醫院應訂有各該醫院住院須