湖南健康产业集团湖南医学研发中心项目筹建-湖南卫生计生委.docVIP

附件1 湖南省医疗管理服务指导专家推荐表 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? （2寸彩色免冠照片） 工作单位 ? 健康状况 ? 通讯地址 ? 邮编 ? 身份证号 ? 政治面貌 ? 办公电话 ? 传真 手机号码 ? 传 真 ? E-mail ? 大学本科毕业院校 毕业时间 年??月 最高学历及学位 所学专业 熟悉专业 医院管理（ ）、医疗管理（ ）、医技（ ）、药学（ ）财务管理（ ）、审计（ ）、护理（ ）医院感染管理（ ）等专业及卫生事业管理学（ ）、卫生统计学（ ）、流行病学（ ）、后勤管理（ ） 参加工作 时间 年???月 累计从事相关专业年限 年 现职称及 晋升时间 职务及任职时间 个 人 专 业 特 长 及 成 果 介 绍 社 会 兼 职 情 况 主 要 学 习 与 工 作 经 历 起止时间 工作单位 从事何专业 技术工作 职称 职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 个 人 承 诺 我承诺以上信息真实、全面。我愿意承担湖南省医疗管理服务指导专家组成员工作，服从各项工作安排，并保证严格遵守相关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。 个人签名： 2016年 月 日 是否有不良行为记录 （包括违反医德医风等职业道德的不良记录及违反党纪政纪受到处分的记录） ? ? 负责人（签章）：?????????推荐单位（盖章）? 2016年??月??日??? 专家 所在 单位 推荐 意见 ? ? ? 负责人（签章）：??????????推荐单位（盖章）?? ? 2016年??月??日??? 省级卫生计生行政部门意见 ? ? 负责人（签章）：??????????推荐单位（盖章）?? ? 2016年??月??日?? 备注 ?注：1．熟悉专业：请在相应括弧内打“√”2．社会兼职情况：主要填写相关学术及学（协）会兼职情况；3．主要学习工作经历从大学开始按年份填写。附件2 湖南省医疗管理服务指导专家库人选推荐汇总表 推荐人数：　人 推荐单位（盖章）：　　　　　　主管领导（签字）： 联系人： 联系电话： 填报日期： 　　　　　　　　 年 月 日 姓名 性别 身份证号 单 位 专业 职称 职务 联系方式 手机号 办公电话 电子邮箱 附件3 省部直单位名额分配表 医 院 名 称 医疗机构评审 评价专家 医疗服务数据 分析专家 中南大学湘雅医院 15 3 中南大学湘雅附二医院 15 3 中南大学湘雅附三医院 15 3 省人民医院 12 2 省肿瘤医院 8 2 省儿童医院 8 2 省妇幼保健院 6 2 省脑科医院 8 2 省马王堆医院 4 2 南华大学附属南华医院 4 南华大学附一医院 4 南华大学附二医院 4 长沙市中心医院 6 长沙市第一医院 6 长沙市第三医院 4 长沙市第四医院 4 长沙市妇幼保健院 4 长沙市口腔医院 4 中南大学公共卫生学院 6 合 计 131 27 - 1 - 8